Концептуальные основы лечения и реабилитации лиц злоупотребляющих психоактивными веществами

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БЕЛГОРОДСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра организации раскрытия и расследования преступлений
Дисциплина Основы профилактики наркомании и наркопреступности
ЛЕКЦИЯ
по теме № 10 «Концептуальные основы лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами»
для сотрудников правоохранительных органов по повышению квалификации в образовательных учреждениях правоохранительных органов
Авторы доцент кафедры
ОР и РП Гаврилов В.Г.,
преподаватель кафедры ОРиРП
капитан милиции Колесник К.С.
Обсуждена и одобрена
на заседании кафедры ОР и РП
БелЮИ МВД России
«13» марта 2006 г.
Протокол № 10
Белгород – 2006

Цели лекции
Учебная ознакомить сотрудников правоохранительных органов с основами лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами.
Воспитательная выработать у сотрудников чувство высокой ответственности как будущих специалистов правоохранительных органов в сфере противодействия НОН.
Развивающая сформировать у сотрудников стремление к самостоятельному изучению современных представлений о лечении и реабилитации наркоманов и токсикоманов.
Метод проведения занятия – лекция.
Примерное распределение учебного времени

План лекции
Страницы

Вступительная часть
4

Учебные вопросы

1. Выявление и диагностика наркомании и токсикомании.
6

2. Основы лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами.
9

3. Принудительные меры медицинского характера, назначаемые осужденным наркоманам.
20

Заключительная часть (подведение итогов)
30

Литература
Основная
1. Об утверждении Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений Приказ Министерства юстиции Российской Федерации от 03.11.2005 г. №224 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. — 2005. — № 47.
2. Легальный оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров Апель А.Л., Бабянская Н.С./- СПб. СЗ ИПК ФСКН России, 2007.- 116с.
3. Противодействие незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ Учебное пособие / Под ред. А.Н. Сергеева. – М. Центр юридической литературы «Щит», 2001.
4. Противодействие незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ Учебное пособие. Часть II / Под ред. А.Н. Сергеева. – М. ГУБНОН СКМ МВД России, Московская академия МВД России, Изд-во «Щит-М», 2001.
5. Тонков Е.Е., Гаврилов В.Г., Польщиков В.П. Противодействие незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ Учебное пособие / Под ред. к.ю.н., доцента В.А. Галкова. – М. ИМЦ ГУК МВД России, 2003.
6. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.
Дополнительная
1. Перед лицом наркоагрессии. Сборник материалов, посвященных проблеме борьбы с наркотиками. – М., 2002.
2. Новые тенденции в старой проблеме наркотиков Материалы межвузовской научно-практической конференции / Под ред. Б.П. Велинского. – М. ВНИИ МВД России, 2002.
3. Физическая культура и спорт в профилактике наркомании и преступности среди молодежи Материалы всероссийской научно-практической конференции. – М., 2000.

Введение
Наличие в стране специальных врачебных и медицинских кадров, обученных в области наркологии, делает возможным выявление и лечение больных наркоманиями в специальных учреждениях, имеющих условия для лечения этих больных. Профилактике наркомании способствуют сотрудничество на Международном уровне, участие в соответствующих действующих международных договорах и конвенциях.
Именно гармоничное сочетание этих основных мер профилактики может дать стойкий эффект предупреждения наркомании.
В медицинской практике укоренилось применение терминов «первичная»[1], «вторичная»[2] и «третичная профилактика»[3], означающее, что на каждом этапе медицинской помощи важно проводить ту или иную профилактическую работу, возможную и характерную для соответствующего этапа, предупреждая или возникновение болезни, или ее рецидива, или осложнений и т.д. Это особенно важно для профилактики наркомании[4]. Целесообразно профилактические меры разделить на две части профилактику истинную и условную. В каждой из них можно выделить особые этапы.
Истинная профилактика
Сущность ее состоит в следующем.
а) радикальная благоприятные социальные условия; постоянное повышение культурного уровня населения, хорошо продуманная система отдыха и досуга, развитие физической культуры и спорта, особенно для молодежи; обеспечение производства наркотических средств только для медицинских и научных целей; строгие меры контроля производства экспорта и импорта и потребления наркотических средств; замена в сельском хозяйстве культур, содержащих наркотические вещества, на культуры, их не содержащие; замена наркотических средств в лечебной практике другими методами и средствами (например, электрообезболивание); предупреждение незаконного оборота наркотиков с целью устранения возможности их немедицинского потребления; законодательные акты, предусматривающие строгое наказание за нарушение установленного в стране порядка производства, торговли и потребления наркотических средств;
б) ранняя выявление случаев немедицинского потребления наркотических средств лицами, в отношении которых установлен факт немедицинского потребления наркотиков, экспериментаторов и проведение санитарно-просветительных, воспитательных, психотерапевтических мер для полного прекращения злоупотребления[5], немедицинского потребления и предупреждения перехода в болезнь наркомании; выявление источников незаконного получения наркотических средств и полное их пресечение.
Условная профилактика
а) запоздалая выявление больных на ранних стадиях наркомании, обеспечение лечения с целью достижения излечения; поддерживающая терапия; социальная помощь и контроль с целью предупреждения рецидивов; пресечение источников незаконного получения наркотиков;
б) поздняя организация лечения тяжелых, хронических форм наркомании; поддерживающая терапия; социальная помощь с целью предупреждения рецидива и деградации личности;
в) терминальная (в исходной фазе) лечение лиц, страдающих хронической наркоманией и отказывающихся от лечения, для предупреждения деградаций и гибели; поддерживающая терапия; социальная помощь, в том числе правовая.

Вопрос №1. Выявление и диагностика наркомании
и токсикомании.
Рассматривая проблему диагностики наркомании и токсикомании[6], в первую очередь необходимо учесть, что этот вопрос возникает в тех случаях, когда больной скрывает наличие у него наркомании или токсикомании. При добровольном обращении за лечением, когда больной заявляет, какой препарат является предметом его злоупотребления или незаконного потребления, диагностика не представляет сложности. Однако в этих случаях надо решить, является ли наркомания первичной или вторичной, следствием основного психического или соматического заболевания.
В тех случаях, когда больной скрывает наличие у него наркомании или токсикомании, диагностика является крайне сложной. Приходится ориентироваться на выявление комплекса явлений, который в целом дал бы возможность диагностировать наличие наркомании или токсикомании и их формы. Диагностическими критериями могут служить
1. Выявление в анамнезе приема больными в качестве лечебного препарата какого-либо наркотика или иного психоактивного вещества (ПАВ)[7] или самолечение этими веществами, сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного наркотического средства.
2. Наличие на коже следов частых инъекций, рубцов от мелких абсцессов, пигментных пятен, кровоподтеков, в особенности на локтевых сгибах, на бедрах и т д. Эти данные весьма характерны для морфинистов и других наркоманов и токсикоманов, которые используют внутривенные вливания или подкожные инъекции.
3. Возникновение абстинентного синдрома[8] после госпитализации с прекращением доступа к наркотическим или иным веществам или обращения больного к врачу за лечебной помощью в состоянии, которое можно расценивать кик абстинентный синдром.
4. Выявление в биологических жидкостях (слюна, моча, пот, кровь) наркотических или токсических веществ или их специфических метаболитов.
5. Наличие психических изменений, возникших в связи с длительным употреблением наркотических или токсических средств. Правильная оценка их особенностей с целью дифференциации изменений психики, на фоне которых больной начал потреблять наркотические или токсические средства, необходима для сравнения с теми, которые возникли вследствие их применения.
Для выявления морфинизма определенное значение имеют резкое истощение, желтушный оттенок кожи, наличие рубцов, следов инъекций и абсцессов, миоз. Иногда для диагностики опийной наркомании искусственно вызывают абстинентный синдром у наркоманов введением налорфина. Более избирательным антагонистом морфина по сравнению с налорфином является налоксон. Подкожное введение 0,5 мг налоксона намного быстрее, чем налорфин, вызывает абстинентный синдром, который длится недолго, проходит в течение 1 часа.
При токсикомании снотворными препаратами, в первую очередь барбитуратами, имеют диагностическое значение нарушение рефлексов, атаксия, иногда дискоординация движений. При длительном хроническом отравлении этими препаратами могут быть полиневриты, анемия, агранулоцитоз. Возможны высыпания на коже рук, ног, на слизистой оболочке носа и рта.
У наркоманов и токсикоманов нередко обнаруживается миокардит в связи с перерождением сердечной мышцы и паренхиматозных органов.
Кахексия, сероватый цвет лица, локальные отеки, сухость в носоглотке, изменение кожной чувствительности, парестезии характерны для кокаиноманов. Атрофия слизистой оболочки носа и некротические изменения перегородки носа часто свидетельствуют о наличии кокаиномании (употребление кокаина вдыханием через нос).
Важное диагностическое значение имеет появление абстинентного синдрома при быстром прекращении доступа к наркотическим веществам, токсическим веществам при госпитализации.
Абстинентный синдром сопровождается разными соматовегетативными и психоневрологическими симптомами (зевота, потоотделение, слезотечение, выделение слизи, из носа, тремор, озноб, расширение зрачков, тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение дыхания, мышечные спазмы, тягостная боль в мышцах, «давление и ломота» в суставах, обезвоживание организма и похудение). Возникают тревога, беспокойство, иногда безотчетный страх смерти, нарушение сна с кошмарными сновидениями. Настроение часто меняется от эйфорического до пониженного, раздражительного и гневливого.
Описанный абстинентный синдром — наиболее характерный вариант и чаще наблюдается при морфийной наркомании и злоупотреблении снотворными, в первую очередь барбитуратами.
Выявленные данные должны оцениваться комплексно с учетом того, что патологические состояния у наркоманов и токсикоманов протекают с большими индивидуальными особенностями.
В уточнении диагностики также имеют большое значение исследование личностных отношений больного, его взаимоотношение с окружающей психологической средой, получение подробностей психологического экзамена. Здесь очень многое может дать использование методов психологической диагностики.
Патологоанатомические изменения в значительной степени варьируют в зависимости от характера наркотического средства или веществ, которыми пользуется больной, и длительности злоупотребления этими средствами. Так, у кокаиноманов наряду с другими изменениями часто можно отметить атрофию слизистой носа, иногда некротические поражения перегородки носа в тех случаях, когда наркоман употребляет кокаин путем нюханья.
Чем раньше начато лечение, чем активнее оно проводится, чем дольше используется поддерживающая терапия, чем шире реабилитационные[9] меры, тем больше надежды на успех. Прогноз лучше, если наркоман или токсикоман действительно хочет избавиться от своего недуга. Однако следует учитывать, что заявления о желании лечиться могут быть неискренними, преследовать цель избежать каких-либо грозящих неприятностей или при высокой толерантности[10] перенести абстиненцию в больничных условиях, облегчив страдания, и тем самым снизить дозу, необходимую для желаемого эффекта.
Смертность среди наркоманов и токсикоманов выше, чем в общей популяции того же возраста. Значительно больше, чем в популяции, риск суицидов. Описаны также смертные случаи от передозировки наркотических средств, особенно при героиномании. Общая сопротивляемость организма наркоманов и токсикоманов снижается, поэтому различные интеркуррентные соматические заболевания переносятся более тяжело.

Вопрос №2. Основы лечения и реабилитации лиц,
злоупотребляющих наркотическими средствами и
психотропными веществами
Важным принципом лечения является этапность 1) предварительный этап — детоксикация[11], общеукрепляющая и стимулирующая терапия в сочетании с изъятием наркотического средства; 2) основной этап — активное антинаркотическое лечение; 3) поддерживающая терапия.
При первом обращении основным условием лечения является госпитализация независимо от того, находится ли больной в состоянии абстинентного синдрома, острого отравления, хронической интоксикации или психоза. Стационарное лечение должно проводиться в наркологических или психиатрических учреждениях и только при отсутствии таковых — в общесоматических. Длительность первичной госпитализации должна составить не менее 60 дней.
Наркоманы и токсикоманы, даже желающие добровольно лечиться, всегда находятся в состоянии страха перед возможностью возникновения соматовегетативных и психотических кризов при абстиненции. Как правило, это безвольные люди, которые боятся отрыва от наркотического средства и тех ощущений, порой выраженных и тяжелых, которые им предстоит перенести, поэтому, начиная лечение, они всеми доступными средствами стремятся возобновить употребление наркотического средства.
В связи с этим необходима организация специальных отделений или палат с созданием в них таких условий, при которых была бы исключена возможность получения наркотических средств или иных веществ, которыми злоупотребляют больные. Персонал должен быть хорошо осведомлен о режимных мероприятиях и неукоснительно выполнять их. Распорядок дня должен по возможности предусматривать активную занятость, особенно в вечернее время, когда не привыкшие к целенаправленной деятельности наркоманы остаются наедине со своими думами и неприятными ощущениями. Следует вовлекать их в трудовые процессы, культтерапию, заинтересовать чтением, больше с ними беседовать.
Особенно внимательно необходимо наблюдать за поведением и состоянием больных. Если подавленный, вялый, с пониженным настроением больной вдруг становится словоохотливым, активным, с приподнятым настроением, существует большая вероятность, что запретными путями он сумел добыть наркотическое средство. Необходимо искать источник доставки наркотического средства и наказывать тех, кто его принес в отделение.
Внимательным надо быть к больным к концу 2-3-й недели лечения, в период неустойчивого равновесия, когда появляется повторное непреодолимое желание (тяга) к употреблению наркотиков. В этом состоянии больные становятся беспокойными, неусидчивыми, начинают критиковать лечение или, наоборот, расхваливать его, говорят о хорошем самочувствии, стремлении выписаться, так как они уже вылечились. Некоторые жалуются на головную боль, плохой сон, зубную боль (характерный симптом). Такие состояния проходят обычно в течение 2-4 дней.
Лечение необходимо сочетать с активной психотерапией. Весь медицинский персонал должен постоянно внушать больным уверенность в успехе лечения, вскрывать пагубность употребления наркотиков, убеждать в возможности полного излечения.
Со дня начала лечения больного необходимо лишить возможности принимать наркотические средства.
Главным методом следует считать психотерапию в различных ее видах — гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательного рефлекса на наркотическое средство, которым злоупотреблял наркоман или токсикоман; укрепление воли, установок на активное выздоровление. Психотерапией должны сопровождаться постоянно все другие методы лечения, в том числе любое медикаментозное лечение.
Как правило, наркоманы и токсикоманы, в отличие от больных алкоголизмом, быстрее деградируют в интеллектуальном отношении, становятся безразличными, безвольными, оторванными от жизни, уже задолго до поступления в стационар теряют работу, трудовые навыки. Продолжительная астения углубляет эти состояния. Поэтому при лечении необходимо в ежедневный режим обязательно включать трудотерапию, начиная с дозированного труда, постепенно переходя на полный рабочий день.
Заключительный этап лечения наркомании и токсикомании — поддерживающая терапия — охватывает длительный промежуток времени. На протяжении этого периода больные обязательно должны находиться под наблюдением сотрудников наркологического кабинета, постоянно посещать кабинет или быть под наблюдением патронажной медицинской сестры на дому. В это время обязательно проводятся психотерапевтическое вмешательство, повторные курсы условно-рефлекторной, общеукрепляющей, стимулирующей терапии.
Мероприятия, направленные на предотвращение срывов и рецидивов наркомании, относятся к третичной профилактике. Собственно, это и есть реабилитация, которая, по мнению экспертов, ВОЗ, представляет собой комплексное направленное использование медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне.
Задачи вторичной и третичной профилактики могут быть решены в специализированных государственных центрах реабилитации детей и молодежи в системе Министерства образования Российской Федерации. Помимо специализированных центров, в целях профилактики злоупотребления психоактивными веществами может и должна активно использоваться уже существующая сеть образовательных учреждений для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, — ППМС-центры. Спектр деятельности таких центров должен быть многогранным и многопрофильным
­ оказание консультативно-диагностической, медико-социальной и правовой помощи детям и молодежи, употребляющим психоактивные вещества и имеющим болезненную зависимость;
­ оказание консультативной помощи и правовой поддержки родителям по вопросам наркозависимости детей и молодежи;
­ организация общеобразовательного и профессионального обучения и с этой целью создание учебных классов, студий, спортивных секций, трудовых мастерских и других специальных структур для обеспечения духовного и творческого роста реабилитируемых;
­ оказание организационно-методической и консультативной помощи специалистам образовательных учреждений по вопросам профилактики наркомании и зависимости от ПАВ;
­ взаимодействие с заинтересованными ведомствами и организациями по вопросам реадаптации и реабилитации детей и молодежи, вовлеченных в употребление психоактивных веществ;
­ разработка и апробирование реабилитационных программ для детей и молодежи с зависимостью от ПАВ;
­ разработка программ профилактики срывов и рецидивов наркомании у детей и молодежи, прошедших лечение и реабилитацию и интегрированных в образовательное учреждение.
Дети и подростки, успешно прошедшие реабилитацию (третичная профилактика), должны возвращаться в образовательные учреждения на общих основаниях.
Совершенно очевидно, что вторичная и третичная профилактики имеют свои особенности. Между профилактическими блоками (первичная, вторичная и третичная профилактики) как составляющими единой системы имеет место взаимопроникновение и взаимопересечение. Именно такой подход позволит структурировать целостную концепцию профилактики злоупотребления психоактивными веществами и перейти к созданию профилактических программ на всех трех уровнях.
Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, рассматривается как система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, с формированием устойчивой антинаркотической направленности личности, на их ресоциализацию и реинтеграцию в общество. То есть содержание реабилитации определяется не только самим заболеванием, но и возрастом, к которому относится ее формирование. Существенным является тезис о том, что потенциал развития ребенка велик и по мере структурирования и раскрытия личности многие возрастные проблемы снимаются естественным образом. Это, в определенном смысле, устраняет основания для последующей наркотизации и приема других ПАВ.
Принципиальным является положение о том, что реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ, является комплексной, но в значительной степени педагогической (воспитательной) деятельностью и должна осуществляться бригадой специалистов — педагогов, психологов, медицинских и социальных работников. Создание необходимых условий для личностного роста и социализации ведет к компенсации состояния и возвращает несовершеннолетнего к нормативному жизненному циклу в обществе.
В качестве цели реабилитации рассматривается возвращение несовершеннолетнего к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказа от психоактивных веществ, восстановления (или формирования) его нормативного личностного и социального статуса.
Достижение указанной цели осуществляется с помощью решения конкретных задач реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ.
Основными задачами реабилитации являются
1. Формирование у несовершеннолетнего мотивации (установки) на окончательный отказ от употребления наркотиков и других ПАВ.
2. Формирование осознанной мотивации на включение в реабилитационный процесс и последующее участие в нем.
3. Коррекция и развитие структуры личности несовершеннолетнего через обеспечение позитивного личностного развития и приобретения социальной компетентности путем функционирования в условиях реабилитационной среды.
4. Создание в реабилитационном учреждении для несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, реабилитационной среды, влияющей на восстановление и формирование социально приемлемых личностных и поведенческих навыков (качеств), способствующих их реадаптации и ресоциализации.
5. Осуществление воспитательной и образовательной деятельности на всех этапах реабилитации с учетом особенностей несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ.
6. Осуществление комплекса терапевтических мероприятий, направленных на дезактуализацию патологического влечения к ПАВ, устранение психических и соматических нарушений, предотвращение срывов и рецидивов.
7. Реорганизация жизненной среды, восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми другими лицами, на основе работы как с самим несовершеннолетним, так и с его ближайшим социальным окружением.
8. Формирование реальной жизненной перспективы на основе продолжения образования, развития трудовых навыков, правовой защиты и обеспечения социальной поддержки несовершеннолетнего.
Реабилитация предполагает использование следующего ряда принципов при ее реализации.
Добровольное согласие на участие в реабилитационных мероприятиях. Данный принцип предполагает получение согласия несовершеннолетнего реабилитанта (или его законного представителя) на участие в реабилитационном процессе. Согласие целесообразно зафиксировать подписанием между несовершеннолетним (или его законным представителем) — с одной стороны и реабилитационным учреждением — с другой, договора или контракта, с указанием прав и обязанностей сторон, условий, по которым возможно досрочное расторжение договора.
Прекращение приема ПАВ. Принципиальным является формирование мотивации (установки) пациента на полный отказ от всех основных видов ПАВ.
Конфиденциальность. Все участники реабилитационного процесса должны уважать право ребенка на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации. Передача информации третьим лицам возможна только с согласия самих несовершеннолетних или их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.
Системность реабилитационных мероприятий. Реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса воспитательных, образовательных, психологических, медицинских и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц. Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (команде, бригаде).
Этапность реабилитационных мероприятий. Процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния несовершеннолетнего и его закономерной динамики. Выделяются следующие основные этапы реабилитации начальный (вхождение в реабилитационную программу), развернутый, завершающий (выход из реабилитационной программы).
Позитивная направленность реабилитационных мероприятий.
Позитивно ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно ориентированными санкциями и наказаниями. Вместо хронических конфликтных взаимоотношений с нормативным социумом у несовершеннолетних вырабатывается позитивная личностная направленность. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на принятие, поддержку, поощрение. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие.
Ответственность. В ходе реабилитационного процесса несовершеннолетние становятся все более самостоятельными, обучаются принятию и осуществлению ответственных решений, освобождаются от гиперопеки. Большое значение имеет самостоятельное ответственное решение об отказе от ПАВ.
Включение в реабилитацию основных значимых других лиц. Этот принцип предполагает консультирование, диагностику и коррекцию проблем, существующих у членов семьи и значимых других лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних. Участие значимых других лиц в процессе реабилитации специально оговаривается в контракте для работы с реально существующими проблемами.
Реорганизация жизненной среды и формирование реабилитационной среды. Предполагается осуществление многосторонней поддержки социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни несовершеннолетнего через воздействие на все компоненты жизненной среды. Сам по себе процесс реабилитации требует создания специальной реабилитационной среды, оказывающей терапевтическое воздействие на несовершеннолетнего
Дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних. Предполагается наличие спектра дифференцированных реабилитационных программ и включение в них несовершеннолетнего с учетом его реабилитационного потенциала и в соответствии с показаниями и противопоказаниями.
Непрерывная поддержка несовершеннолетнего. Несовершеннолетнему, злоупотребляющему ПАВ, оказывается комплексная социальная и личностная поддержка как на протяжении периода участия в реабилитационной программе, так и после ее завершения.
В структурном отношении процесс реабилитации делится на три взаимосвязанных блока
­ предшествующий основной программе реабилитации;
­ основная программа реабилитации;
­ реализуемый после завершения основной программы реабилитации.
Несовершеннолетние, злоупотребляющие ПАВ, могут получить консультативную помощь в самых различных структурах. К ним относятся
­ специальные консультативные пункты;
­ телефоны доверия;
­ комиссии по делам несовершеннолетних;
­ образовательные учреждения,
­ медицинские учреждения (как специализирующиеся, так и не специализирующиеся в оказании помощи несовершеннолетним, злоупотребляющим ПАВ). При этом особое значение имеет организация консультативной помощи и проведение мотивирующих воздействий в учреждениях, оказывающих наркологическую или психиатрическую помощь, помощь при отравлениях, инфекционных заболеваниях;
­ учреждения социальной помощи;
­ организации, занимающиеся уличной работой;
­ места досуга,
­ общественные организации;
­ группы само- и взаимопомощи;
­ СМИ.
Немалое значение имеет также информация, циркулирующая среди самих потребителей ПАВ.
Важно сформировать реабилитационную бригаду, способную помочь несовершеннолетним решать проблемы медицинского, психологического и социального характера, связанные со злоупотреблением ПАВ. Бригада — это прежде всего функциональная система, для которой лица, зависимые от ПАВ, и члены их семей являются системообразующим фактором. Члены бригады (педагог, врач, психолог, социальный педагог, социальный работник) обязаны четко представлять границы своих профессиональных возможностей и подготавливать почву для постепенного перехода реабилитируемых, несовершеннолетних лиц от медико-психологического этапа к социальному этапу реабилитации.
Реабилитация несовершеннолетних может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Для оказания консультативной помощи должна быть подготовлена печатная продукция, содержащая соответствующую информацию Работники учреждений и организаций в ходе проведения специальных тренингов и раздачи учебных пособий должны быть подготовлены к оказанию консультативной помощи несовершеннолетним и осуществлению мотивирующих воздействий.
По данным медико-социальных исследований, средний возраст начала употребления алкоголя среди мальчиков снизился до 12,5 лет, а среди девочек до 12,9 лет; возраст приобщения к наркотическим средствам снизился соответственно до 14,2 лет — среди мальчиков и 14,6 лет — среди девочек. Системный анализ показателей наркологической заболеваемости подростков свидетельствует о том, что уровень заболеваемости наркоманией среди подростков в 2 раза выше, чем среди населения в целом. Подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза чаще, чем взрослые.
Одновременно с распространением наркотизации в детско-подростковой среде происходит абсолютный рост числа несовершеннолетних, нуждающихся в помощи в связи с наркозависимостью.
При этом прослеживается устойчивая взаимосвязь между ростом случаев наркомании среди несовершеннолетних и ростом числа противоправных деяний, совершаемых детьми и подростками в наркотическом опьянении или в связи со злоупотреблением наркотиками. Так, около 40% случаев госпитализации в детские психиатрические клиники в настоящее время составляют подростки с делинквентными формами поведения в сочетании с токсикоманией и наркоманией. На фоне общего сокращения количества преступлений, совершенных несовершеннолетними или при их соучастии, число преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств или психотропных веществ, продолжает расти.
Профилактика, лечение и реабилитация — это взаимосвязанный процесс. Реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех пор, пока не будет восстановлен его личностной, профессиональный и социальный статус. Если учесть, что прием «тяжелых» наркотиков (типа героина) способен в максимально короткие сроки превратить «экспериментатора» в больного наркоманией, то лечебно-реабилитационная программа должна начинаться как можно раньше, быть интенсивной и комплексной.

Вопрос №3. Принудительные меры медицинского характера,
назначаемые осужденным наркоманам
Общеправовой основой применения принудительных мер медицинского характера, назначенных осужденным наркоманам, являются Уголовный и Уголовно-исполнительный кодексы Российской Федерации и Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах».
В указанном Федеральном законе выделена самостоятельная глава VII — «Наркологическая помощь больным наркоманией». В ч. 3 ст. 54 указанного закона говорится, что «больным наркоманией, находящимся под медицинский наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации».
Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает, что к осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы больным алкоголизмом или наркоманией, а также страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, по решению суда назначается принудительные меры медицинского характера. Если во время отбывания наказания будет установлено, что осужденный болен алкоголизмом или наркоманией, администрация учреждения, исполняющего указанные виды наказаний, направляет в суд представление о применении к такому осужденному принудительных мер медицинского характера. Названные категории осужденных отбывают наказание в лечебных исправительных учреждениях (ч.ч. 1, 2 ст. 18 и ч. 8 ст. 74 УИК РФ).
Уголовный кодекс Российской Федерации содержит раздел VI — «Принудительные меры медицинского характера». Статьями 97 — 104 регулируются, в частности, такие вопросы, как основания применения, цели, порядок продления, изменения и прекращения одной из мер медицинского характера — амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, зачет времени ее применения.
Целями применения принудительной меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра является излечение лиц, нуждающихся в лечении от наркомании, предупреждение совершения ими новых преступлений (п. «г» ч. 1 ст. 97, ст. 98 УК РФ).
В соответствии с ч. 2 ст. 99 УК РФ лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении, в том числе от наркомании, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. Если лицу, осужденному к лишению свободы, назначено принудительное лечение от наркомании, то такая принудительная мера исполняется по месту отбывания наказания (ч. 1 ст. 104 УК РФ).
Итак, основаниями для содержания осужденных-наркоманов в специализированных (лечебных) исправительных учреждениях являются а) приговор суда, которым осужденному назначено принудительное лечение от наркомании; б) определение суда о принудительном лечении от наркомании осужденного, отбывающего срок лишения свободы.
Лечение осужденных, находящихся в исправительных колониях особого режима или тюремном режиме, осуществляется по месту содержания. Что касается осужденных женщин, то их лечение проводится в межобластных психиатрических больницах уголовно-исполнительной системы.
Уголовное законодательство предусматривает освидетельствование осужденного наркомана комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения принудительного лечения или об изменении этой меры. Комиссионное медицинское переосвидетельствование осужденных наркоманов оберегает их от произвола и повышает ответственность администрации учреждений за качество лечения.
Правовое регулирование применения принудительных мер медицинского характера к осужденным наркоманам, наряду с уголовным и уголовно-исполнительным кодексами, осуществляется и ведомственными нормативными правовыми актами.
Порядок организации амбулаторного и принудительного наблюдения и лечения детально регламентируется Инструкцией по организации принудительного амбулаторного лечения от наркомании осужденных, отбывающих наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы Минюста РФ, утвержденной приказом Министерства юстиции РФ, от 3 августа 2001 г. № 229. В Соответствии с Инструкцией амбулаторное принудительное наблюдение и лечение состоит из двух частей 1 — стационарное лечение в медицинской части лечебного исправительного учреждения (осуществляется в соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»); 2 — амбулаторное лечение при содержании осужденных в обычных условиях (по отрядам).
Согласно Инструкции по прибытии в лечебное исправительное учреждение осужденные направляются в карантинно-диагностические палаты стационара медицинской части, где в семидневный срок проводится обследование их соматического и психического состояния, уточняются вид и стадия наркомании. Из лабораторных исследований обязательны клинико-биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ-инфекцию, клинический анализ мочи, флюорография (рентгенография), электрокардиография.
Находящиеся на принудительном лечении осужденные, больные наркоманией, включаются в первую группу динамического наблюдения с ежемесячными осмотрами. После прекращения принудительного лечения они комиссионно переводятся во вторую группу учета — контрольную, в которой они должны наблюдаться до окончания срока. В указанной группе осужденные должны ежеквартально осматриваться наркологом.
Одной из особенностей принудительного лечения осужденных наркоманов является то, что организация тесно связана с условиями отбывания наказания и их дифференциацией в зависимости от отношения к принудительному лечению. Так, согласно п. 16 Инструкции, в случае отказа осужденного от прохождения назначенного ему судом принудительного амбулаторного лечения, после того, как исчерпаны все методы психотерапевтического воздействия, осужденный не может быть представлен к изменению условий содержания на более легкие, условно-досрочному освобождению, замене неотбытой части наказания более мягким видом наказания, направлению в колонию-поселение. Осужденным, не прошедшим полного курса лечения от наркомании, не разрешается передвижение без конвоя или сопровождения.
Критерии назначения больным наркоманией принудительных мер медицинского характера определяются частью 2 статьи 97 УК РФ, которая гласит «Принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц». В соответствии с данной формулировкой принудительное лечение наркологическому, как и любому психическому больному, может назначаться только при наличии первого и важнейшего условия исходящей от данного лица социальной опасности. При этом речь идет не о той угрозе, которая исходит от него просто как от антисоциальной личности, а об опасности, связанной именно с психическими расстройствами. В данном случае имеются в виду психические расстройства, обусловленные наркоманией.
При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний
1. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными, бредовыми, рудиментарными, галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями.
2. Обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стойкие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение, грубая некритичность к своему заболеванию и состоянию в целом).
3. Резко выраженные обострения патологического влечения к психоактивным веществам в период воздержания от них.
Среди приведенных состояний нет наиболее тяжелых видов психических расстройств, возникающих при наркоманиях; психотических состояний и деменции. Это связано с тем, что при совершении общественно опасного действия лицами, переносящими указанные состояния, они обычно признаются невменяемыми. А назначение принудительной меры медицинского характера подэкспертным, признанным невменяемыми, исключает назначение им принудительного лечения еще и как наркологическим больным.
Поэтому при проведении судебно-наркологической экспертизы важно оценить результаты предшествующего лечения больного наркоманией. Если есть неоспоримые свидетельства того, что он в будущем будет лечиться добровольно, необходимость применения по отношению к нему еще и принуждения отпадает. В пользу такого предложения могут в первую очередь говорить анамнестические данные (добровольные обращения в прошлом за медицинской помощью, положительные результаты лечения и пр.). Соответственно, имеющиеся сведения о нежелании больного в прошлом лечиться, несмотря на выраженные клинические проявления наркологического заболевания, о случаях негативного отношения к предложениям близких или других лиц пройти такое лечение делают принудительные меры необходимыми.
Освидетельствование наркологического больного должно включать в себя также оценку наличия у него на момент обследования установки на воздержание от психоактивных веществ. При оценке такого рода важно обращать внимание не на само по себе заявление больного о намерении отказаться от них (в экспертной ситуации даются, как известно, любые обещания), а на некоторые сопутствующие психологические феномены, которые свидетельствуют о глубине установки. К ним относятся критическое отношение к заболеванию, четкая аргументация необходимости отказа от ПАВ, сопутствующие данному заявлению адекватные эмоциональные проявления, а также конкретные позитивные планы на будущее, которые реализуются в случае отказа от употребления ПАВ (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие).
При выявлении у осужденных, проходящих принудительное лечение, противопоказаний к его проведению медицинской комиссией в составе начальника медицинской части ИК, врача психиатра-нарколога и врача-терапевта выносится решение о необходимости его прекращения. Решение принимается после тщательного обследования больных в стационарных условиях. Материалы передаются администрации ИК для направления в суд.
Свыше двух лет принудительное наблюдение и лечение проводится осужденным, уклоняющимся от него (самовольное прекращение лечебных процедур, возобновление потребления наркотических или других средств, влекущих одурманивание). К этой же категории относятся осужденные, отбывающие срок в помещениях камерного типа, в условиях которых плановое противонаркоманийное лечение не проводится.
В случае уклонения от лечения администрация учреждения на основании медицинского заключения имеет право ходатайствовать перед судом о продлении осужденным наблюдения и лечения после освобождения в условиях учреждения со специальным лечебно-трудовым режимом.
В медицинском заключении, составляемом как при завершении, так и при продлении принудительного наблюдения и лечения, отмечается результат достигнутый эффект, изменения, наступившие в психическом и соматическом состоянии, характер установки на отказ от употребления наркотических и других средств, вызывающих одурманивание. Данные заключения вносятся в медицинскую карту амбулаторного наркологического больного.
В случае выявления наркомании у осужденного, не подлежащего принудительному наблюдению и лечению, ему предлагается пройти курс противонаркоманийной терапии в добровольном порядке. Добровольное лечение от наркомании проводится по месту отбывания наказания. При отказе от добровольного лечения администрация исправительного учреждения в установленном порядке входит в суд с ходатайством о применении принудительного наблюдения и лечения. После положительного решения суда осужденные переводятся в лечебное исправительное учреждение для содержания и принудительного амбулаторного наблюдения и лечения.
Согласно Инструкции по организации принудительного лечения от алкоголизма или наркомании в случае освобождения от наказания осужденного, которому было назначено принудительное амбулаторное лечение, когда начатое лечение не закончено и освобождаемый нуждается в его продолжении, в органы здравоохранения по месту его жительства направляется необходимая документация. В медицинском заключении, выдаваемом прошедшему лечение от наркомании, отмечается его результат достигнутый эффект, изменения, наступившие в психическом и соматическом состоянии, характер установки на воздержание от наркотического средства с внесением этих данных в медицинскую карту.
Совершенствование применения принудительных мер медицинского характера осужденным наркоманам, повышение их эффективности должны, по нашему мнению, основываться на дифференциации их личности.
Осужденных наркоманов можно классифицировать на определенные специфические группы, которые, в свою очередь, обусловливают и соответствующий подход к решению проблемы.
К первой группе можно отнести лиц, потребляющих наркотики (в том числе и без назначения врача), но не совершающих при этом никаких противоправных действий. В криминологическом отношении такие наркоманы не представляют большой общественной опасности, поскольку не нарушают общественный порядок. В позитивном плане они еще подвержены влиянию членов семьи, близких, работников наркологических служб и сами избирают форму лечения (открытую или анонимную) и вид наркологического учреждения. Данный подход должен распространяться также на лиц а) осужденных к наказаниям, не связанным с лишением свободы, давших обязательство суду пройти курс лечения от наркомании добровольно; б) лишенных свободы за преступления небольшой тяжести и на короткие сроки (до 3 лет); в) ранее не подвергавшихся лечению. Лицам, успешно завершившим курс лечения, время лечения должно засчитываться в срок наказания или они могут быть освобождены от него.
Вторую группу составляют больные наркоманией, не желающие лечиться добровольно и представляющие общественную опасность (нарушающие общественный порядок). Эти лица уже не поддаются влиянию членов семьи, близких родственников, тех, чьи интересы они ущемляют и кого вынуждают обращаться в правоохранительные и иные органы за необходимостью их официального предупреждения. Лица, направляемые на данный вид лечения, берутся на профилактический учет. С ними, помимо лечения, должна проводиться работа по профилактике правонарушений.
К третьей группе наркоманов относятся лица, злостно уклоняющиеся от обязательного лечения и представляющие повышенную общественную опасность (к ним уже применялись меры общественного, дисциплинарного, административного воздействия).
Четвертая группа — лица, ранее проходившие курс лечения в наркологических учреждениях, центрах медико-социальной реабилитации, исправительных учреждениях и продолжающие совершать правонарушения на почве наркомании.
Пятая группа — наркоманы, осужденные к наказаниям, не связанным с лишением свободы, и отказывающиеся от добровольного лечения.
Шестая группа — наркоманы, осужденные к наказанию в виде лишения свободы.
К каждой из приведенных категорий больных наркоманией должны применяться свои специфические меры (формы) медицинской и социальной реабилитации, которые должны быть закреплены в законе.
При построении системы социальной и медицинской реабилитации наркоманов следует исходить из степени социальной запущенности конкретного лица, его поведения и глубины заболевания наркоманией. В зависимости от этого должны определяться и соответствующие формы реализации принудительных мер. Правильный выбор организационной формы оказания наркологической помощи должен лежать в основе всей системы социально-медицинской реабилитации больных наркоманией.
Для лиц, проходящих добровольное и обязательное лечение, существуют соответствующие наркологические учреждения органов здравоохранения. Больным наркоманией, совершившим преступления и осужденным к лишению свободы, наркологическая помощь оказывается в исправительных учреждениях. Сложнее решается вопрос в отношении лиц, больных наркоманией, не признающих факта такого заболевания, соответственно отказывающихся от какой-либо наркологической помощи и совершающих на этой почве правонарушения, не являющиеся преступлениями. Практика привлечения только к административной ответственности за допущенные правонарушения без оказания параллельно какого-либо наркологического воздействия является малоэффективной. В конечном счете такие лица, как правило, совершают преступления и исправительно-наркологическое воздействие на них оказывается уже учреждениями и органами, исполняющими наказания.
Учитывая повышенную криминогенную активность таких лиц, тот ущерб, который несет общество от них, следует в срочном порядке создать соответствующие учреждения для них.

Заключение
Наркомания и незаконный оборот наркотиков не имеют границ. Оказывая все более разрушительное воздействие на развитие мирового сообщества, стимулируя рост преступности, насилия и коррупции, они поражают людей независимо от социального положения, пола, религии и расы. Что самое ужасное, калечат жизнь детей и женщин и, как результат, тяжелым бременем ложатся на систему социального обеспечения.
Как отмечается в международных правовых актах, регулирующих эту сферу отношений, решение проблемы наркотиков «требует комплексного и сбалансированного подхода в полном соответствии с целями и принципами, закрепленными в Уставе Организации Объединенных Наций, уважения суверенитета и территориальной целостности, невмешательства во внутренние дела государств и всех прав и основных свобод человека».

[1] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.

[2] См. там же.

[3] См. там же.

[4] См. там же.

[5] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.

[6] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.

[7] См. там же.

[8] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.

[9] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.

[10] См. там же.

[11] См. Унифицированный ведомственный словарь терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков. — М. ФСКН, 2006.