Острая ревматическая лихорадка

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ
На тему
«Острая ревматическая лихорадка»

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Эпидемиология
­ дети и подростки;
­ соотношение женщин и мужчин примерно 1 1;
­ все этнические и социально-экономические группы населения.
Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.
Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.
Заболеваемость
­ 1900 год, Дания – 200/100000;
­ 1925 год, Москва – 820/100000;
­ сегодня США – 2/100000, Россия – 17/100000;
­ РБ 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).
­ в общей популяции – 0,1-0,3%;
­ закрытые коллективы – до 3%;
­ США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;
­ развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.
Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой
­ улучшение социально-экономических условий;
­ изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;
­ широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);
­ резистентность хозяина;
­ утрата приобретенной гиперреактивности;
­ возможно, генетические факторы.
Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой
­ миграционные процессы;
­ возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;
­ снижение экономического уровня жизни населения;
­ ограничение возможностей лечения;
­ безработица, боязнь пребывания на больничном листе.
Этиология ОРЛ
Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А
­ более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;
­ ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;
­ выраженные агрессивные потенции
­ молочные датские эпидемии;
­ вспышки в закрытых коллективах;
­ фарингеальная локализация инфекции.
Патогенез ОРЛ
­ предрасполагающие факторы
­ конкурентные вирусные инфекции;
­ недостаточность питания;
­ генетическая предрасположенность
­ антигены HLA B5, DR2, DR4;
­ В-клеточный аллотип 883;
­ внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».
­ I. Латентный период (2-4 недели)
­ токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);
­ II. Иммунная фаза
­ СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;
­ СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;
­ антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);
­ молекулярная мимикрия.
Патологическая анатомия ОРЛ
­ стадии воспаления
­ мукоидное набухание;
­ фибриноидное набухание;
­ некроз;
­ склероз;
­ гранулемы Ашофф-Талалаева
­ крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,
­ лимфоидные клетки,
­ лейкоциты.
Говорят «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».
© Б.А. Кужелевский «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».
Клиника ОРЛ
A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.
B. Лихорадка.
C. Артрит (50-75%)
­ крупные суставы (коленный, голеностопный),
­ мигрирующий,
­ недеформирующий,
­ быстро отвечает на терапию.
D. Артралгия
­ выраженная,
­ мигрирующая.
E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.
F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%)
­ чаще у детей,
­ никогда не бывает на лице!
G. Подкожные ревматические узелки (2-22%)
­ только у детей,
­ в основном, в области периартикулярных тканей,
­ в виде безболезненных горошин.
H. Кардит.
­ 90-92% – дети до 3-х лет;
­ 50% – дети 3-6 лет;
­ 32% – подростки 14-17 лет;
­ <15% – взрослые.
Синдром, характерный для первичного ревмокардита

­ хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);
­ латентный период – 2-4 недели;
­ молодой возраст больного;
­ преимущественно острое или подострое начало;
­ полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;
­ «пассивный» характер кардиальных жалоб;
­ (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;
­ высокая подвижность симптомов кардита;
­ корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.
Клинические проявления ревматического кардита
1. Большие признаки
­ а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит)
­ шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);
­ шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);
­ шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);
­ б) кардиомегалия;
­ в) прогрессирующая СН;
­ г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).
2. Другие проявления
­ одышка;
­ боль в груди;
­ тахикардия в покое;
­ ослабление I тона (ослаблен миокард);
­ удлинение интервала PQ.
Формирование пороков сердца
­ в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;
­ после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;
­ при повторной атаке – у каждого второго;
­ конкретные механизмы не ясны
­ вальвулит;
­ травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;
­ антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β2-гликопротеину).
ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования
A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции
­ позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;
­ АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;
­ титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).
B. Реактанты острой фазы воспаления
­ СРП,
­ серомукоид,
­ диспротеинемия,
­ СОЭ.
C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике
­ кардиомегалия.
D. ЭКГ в динамике
­ АВ-блокада;
­ изменение мио- и перикарда (диффузное);
E. ЭХО-КГ.
Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ

Большие критерии
Малые критерии

Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки
Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию ­ повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) ­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи
1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.
2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.
3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.
(!) Необходимо помнить
­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;
­ негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;
­ диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);
­ при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;
­ повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.
Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008)

Клинические варианты
Клинические проявления
Степень активности
Исход
ФК ХСН по NYHA

Основные
Дополнительные

ОРЛ Повторная ОРЛ
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки
Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром
1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая
Выздоровление ХРБС — без порока сердца* — порок сердца**
0 1 2 3 4

Примечания
*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);
**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).
Примеры диагноза
ОРЛ кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I
ХРБС комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
ХРБС поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
ОРЛ хорея, 1 степени активности.
Повторная ОРЛ кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).
Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.
Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.
Дифференциальная диагностика ОРЛ
A. Бактериальные инфекции
­ септический артрит;
­ ИЭ;
­ лаймская болезнь.
B. Вирусные инфекции
­ артрит при краснухе;
­ артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.
C. Системные заболевания соединительной ткани
­ ЮРА;
­ РА;
­ синдром Стилла;
­ СКВ;
­ васкулиты;
­ болезнь Кавасаки.
D. Иммунокомплексная патология
­ аллергические реакции на лекарства.
E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).
F. Онкопатология
­ лейкемии;
­ лимфомы.
ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная терапия ОРЛ
Режим – постельный при остром процессе.
Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.
Этиотропное лечение
Терапия выбора
­ пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;
­ бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.
Альтернативная терапия
­ эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.
В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
Патогенетическое лечение
­ аспирин 4-6 г/сут внутрь;
­ другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении)
­ индометацин 100-150 мг/сут;
­ диклофенак 100-150 мг/сут;
­ ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);
­ продолжительность приема 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).
­ ГКС (при тяжелом кардите)
­ преднизолон 20-30 мг/сут или
­ медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.
­ аминохинолиновые препараты (при затяжном течении)
­ делагил 250 мг или
­ плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.
Симптоматическая терапия.
ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ

Препарат
Дозы
Способ введения
Продолжительность

Бензатин-пенициллин G
600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)
В/м
Однократно

Феноксиметилпенициллин
250 мг 3 раза/сут
Per os
10 дней

При аллергии к пенициллину

Эритромицин
20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)
Per os
10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.
Следующие препараты не используются сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.
Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак)

Бензатин-пенициллин G
1 200 000 ЕД
В/м каждые 3 недели

Пенициллин V
250 мг 2 раза в день
Per os

Сульфадиазин
0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)
Per os

При аллергии к пенициллину и сульфадиазину

Эритромицин
250 мг 2 раза в день
Per os

Принципы профилактики
­ проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.
­ обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска школьники, студенты, солдаты и т.д.
­ новое направление вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.
­ обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.
­ обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА
1. Филевич С.С. Внутренние болезни Мн БГМУ, 2008, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн БГМУ, 2007 г.