Расследование и учет нарушений при обращении с радиационными источниками и радиоактивными веществами в России

Михайлов М.В.
1. Терминология
В Российской Федерации понятие радиационная авария» установлено Федеральным законом “О радиационной безопасности населения”. Согласно этому закону, «радиационная авария – потеря управления источником ионизирующего излучения, вызванная неисправностью оборудования, неправильными действиями работников (персонала), стихийными бедствиями или иными причинами, которые могли привести или привели к облучению людей выше установленных норм или к радиоактивному загрязнению окружающей среды».
По-видимому, авторами такого достаточно абстрактного определения стали люди с гуманитарным (медицинским) мышлением, что делает, однако, это определение не вполне корректным для практического применения техническими специалистами.
Во-первых, в рамках закона «источником ионизирующего излучения» являются любые материальные объекты и явления, создающие это излучение, независимо от природы их происхождения. Таким образом, к «источникам», подпадающим под действие закона, относятся Солнце, Земля, другие космические объекты, грозовые разряды, трение предметов (электризация), естественно распределенные в земной коре природные радионуклиды и т.п. Может ли считаться корректной амбициозная терминология, допускающая применение понятий «радиационная авария» и «потеря управления» к таким источникам?
Во-вторых, закон не раскрывает понятия «управление источником», в связи с чем у технических специалистов возникают многочисленные вопросы, например
является ли «потерей управления источником» и, следовательно, «радиационной аварией», отсутствие персонала на рабочем месте по окончании рабочего дня;
что считать «потерей управления» для необслуживаемых источников;
является ли «потерей управления источником» его перевозка неспециализированными видами транспорта, а также утилизация (уничтожение) или захоронение источника;
относится ли к таким «потерям» подземный ядерный взрыв, успешно проведенный в мирных целях;
как классифицировать случаи осознанного «управления источником» в террористических и иных преступных целях?
В-третьих, к «радиационным авариям» закон относит не только реально произошедшие события, которые привели к облучению людей или загрязнению окружающей среды, но и те, которые гипотетически «могли привести» к таким последствиям. Очевидно, что для технических устройств, относящихся к «источникам ионизирующего излучения» и представляющих повышенную опасность (Гражданский Кодекс Российской Федерации), всегда существует некоторая вероятность возникновения неисправности, неправильных действий персонала или иных причин, которые «могут привести» выходу излучения за установленные пределы. Однако в законе допустимое значение такой вероятности не установлено, и, следовательно, отсутствуют всякие критерии для отнесения событий, не приведших к выходу излучения за установленные пределы, к категории «радиационных аварий». Рассуждая формально, к «радиационной аварии» следует отнести сам факт существования любого «источника» (здесь невольно возникает желание провести некоторые сравнения с дорожным движением – по аналогии следует считать аварией выезд автомобиля на дорогу, поскольку при этом появляется вполне реальная возможность его столкновения с другими автомобилями и пешеходами).
В связи с этим в практике Госатомнадзора России используется понятие «нарушение при обращении с радиационными источниками и радиоактивными веществами». Это понятие введено «Правилами расследования и учета нарушений при обращении с радиационными источниками и радиоактивными веществами, применяемыми в народном хозяйстве» (НП-014-2000), утвержденными Госатомнадзором России в 2000 году (далее – Правила). Классификация нарушений в зависимости от их признаков, причин и последствий приведена в таблице 1.

Класс нарушений
Признаки, причины и последствия нарушений

А
Потеря управления радиационным источником (РИ), вызванная неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами (нарушение целостности защитных корпусов РИ, оборудования с радиоактивными веществами (РВ) и радиоактивными отходами (РАО), в том числе радиационных упаковок, транспортных контейнеров, разрушение излучающего слоя РИ, загрязнение внутренней поверхности защитных корпусов РИ), которые привели к незапланированному облучению людей и (или) к радиоактивному загрязнению окружающей среды, превышающим величины, регламентированные нормами радиационной безопасности.

П-1
Потеря управления РИ, вызванная неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами (нарушение целостности защитных корпусов РИ, оборудования с РВ и РАО, в том числе радиационных упаковок, транспортных контейнеров, разрушение излучающего слоя РИ, загрязнение внутренней поверхности защитных корпусов РИ), которые привели к незапланированному облучению людей и (или) к радиоактивному загрязнению окружающей среды, превышающим контрольные уровни, но не превышающим величины, регламентированные нормами радиационной безопасности.

П-2
Потеря управления РИ, вызванная неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами (нарушение целостности защитных корпусов РИ, оборудования с РВ и РАО, в том числе радиационных упаковок, транспортных контейнеров, разрушение излучающего слоя РИ, загрязнение внутренней поверхности защитных корпусов РИ, нарушение физической защиты, несанкционированный доступ к РВ, изделиям на их основе и РАО, утери и хищения), которые могли привести к незапланированному облучению людей и (или) к радиоактивному загрязнению окружающей среды.

Согласно наименованию и содержанию упомянутых Правил, этот документ устанавливает правила расследования и учета нарушений, произошедших при обращении с РИ и РВ, которые являются объектами применения Федерального закона «Об использовании атомной энергии» (статья 3). В этом документе используются следующие основные термины и понятия
радиоактивные вещества – вещества в любом агрегатном состоянии, содержащие радионуклиды с активностью, на которые распространяются требования норм радиационной безопасности;
радиационные источники – не относящиеся к ядерным установкам комплексы, установки, аппараты, оборудование и изделия, в которых содержатся РВ;
расследование нарушений – комплекс мер, направленных на выявление в установленные сроки класса нарушения, исходного события, путей протекания, технических и (или) организационных причин и последствий нарушения при обращении с радиоактивными веществами, изделиями на их основе и радиоактивными отходами, а также подготовку рекомендаций по безопасной эксплуатации соответствующего объекта использования атомной энергии (ОИАЭ).
учет нарушений – регистрация нарушений по классам.
2. Порядок расследования и учета нарушений
Расследование нарушений и их учет осуществляются в целях
определения причин возникновения исходного события, путей его протекания, последствий и класса нарушения;
принятия решений о повышении безопасности ОИАЭ;
статистического учета нарушений;
информирования персонала, населения и компетентных органов о наличии или угрозе облучения и загрязнения окружающей среды.
Информация о нарушениях включает 1) оперативное сообщение о нарушении, 2) предварительное сообщение о нарушении и 3) отчет или акт о расследовании нарушения.
Оперативное сообщение передается администрацией ОИАЭ в течение 1 часа после выявления нарушения. Это сообщение должно содержать наименование ОИАЭ, тип РИ, дату и время нарушения, характеристику нарушения, предварительно установленный класс нарушения, отсутствие (наличие) пострадавших, подвергшихся облучению, отсутствие (наличие) радиоактивного загрязнения окружающей среды. Это сообщение передается в Госатомнадзор России, в другие компетентные органы, а также администрации субъекта Российской Федерации и муниципальные органы, на территории которого произошло нарушение класса А.
Предварительное сообщение о нарушении передается администрацией ОИАЭ в течение 24 часов после выявления нарушения в те же адреса, что и оперативное сообщение, и содержит уточненную и дополненную информацию, указанную в оперативном сообщении, в том числе сведения о радиационном воздействии на персонал, население и окружающую среду, о состоянии РИ, о возможной причине нарушения, а также о принятых первоочередных мерах по устранению последствий нарушения.
Отчет или акт о расследовании нарушения составляется комиссией по расследованию нарушения и направляется не позднее 2 суток после его подписания председателем комиссии в Госатомнадзор России и в организации, представители которых привлекались к расследованию. Отчет составляется при расследовании нарушения класса А, акт – при расследовании нарушений классов П-1 и П-2. Правилами установлены требования к структуре и содержанию отчета, а также типовая форма акта.
Расследование нарушения осуществляется в два этапа – предварительный и основной.
На предварительном этапе расследования (начинается с момента обнаружения нарушения и длится в течение 24 ч) администрация ОИАЭ обязана
установить наличие и характер нарушения;
сделать предварительные выводы о классе, исходном событии, путях протекания и возможных причинах нарушения;
принять меры по сохранению первичной информации, позволяющей уточнить исходное событие и пути протекания нарушения;
создать условия для проведения расследования на основном этапе.
Одновременно администрация ОИАЭ обязана принять меры по предотвращению дальнейшего развития нарушения или его последствий.
Для проведения расследования нарушения на основном этапе администрация ОИАЭ должна создать специальную комиссию, возглавляемую главным инженером или руководителем соответствующего подразделения ОИАЭ. В комиссию входят работники ОИАЭ, организаций, выполнявших работы и предоставлявших услуги ОИАЭ, а также независимые эксперты и представители Госатомнадзора России. Срок расследования на основном этапе не должен превышать 15 календарных дней с даты подписания приказа о создании комиссии.
При нарушениях, возникших при перевозке РВ и РАО вне территории ОИАЭ, расследование обязан проводить грузоотправитель (организация, ответственная за груз), если в договоре между грузоотправителем и грузополучателем не указано иное. Грузоотправитель, получив сообщение о нарушении от старшего по транспортному средству и (или) начальника охраны, должен оповестить Госатомнадзор России, эксплуатирующую организацию, другие органы и направить к месту нарушения соответствующих работников ОИАЭ для идентификации класса нарушения. Прибыв на место нарушения, работники ОИАЭ должны определить класс нарушения, сделать предварительные выводы об его причинах и разработать предложения о порядке расследования. На основании этих предложений грузоотправитель должен организовать расследование, руководствуясь требованиями Правил.
Регистрация всех нарушений, произошедших при обращении с РИ, РВ, изделиями на их основе и РАО, организуется администрацией ОИАЭ в соответствии с требованиями Правил.
3. Примеры нарушений
Сравнительные данные о количестве нарушений при обращении с радиационными источниками и радиоактивными веществами, зарегистрированных в поднадзорных организациях за последние 5 лет, приведены в таблице 2.
Таблица 2

Показатель/год
1998
1999
2000
2001
2002

Количество зарегистрированных нарушений
34
29
40
50
38

Класс нарушений
А

1
1
1

П-1
14
9
4
3
1

П-2
20
20
35
46
36

Ниже описаны наиболее серьезные из этих нарушений.
Февраль 1999 года – при проведении дефектоскопии сварных стыков на трассе газопровода Уренгой-Петровское у дефектоскопа «Гаммарид 192/120» был погнут коллиматор, что препятствовало возврату источника в защиту. Работник попытался самостоятельно устранить неисправность. Полученная им доза не установлена.
Сентябрь 1999 года – в результате самовольного решения на устранение возникшей неисправности гамма-дефектоскопа типа «Гаммарид 192/120» дефектоскопист получил дозу внешнего гамма-излучения 27 мЗв, что превысило контрольный уровень.
Январь 2000 года – в радоновой лаборатории санатория произошла утечка раствора Rа-226 из барбатера, находящегося в хранилище. Мощность экспозиционной дозы в хранилище составила 2,8 мР/ч, а на поверхности шкафа до 8 Р/ч.
Сентябрь 2000 года – из-за неисправности гамма-дефектоскопа «Гаммарид-2М» произошла радиационная авария при проведении проверки качества сварных швов. Несанкционированные действия персонала по устранению неисправности привели к облучению кистей рук у обслуживающего персонала (трех человек).
Июнь 2001 года – произошло выпадение источника излучения дефектоскопа ГИИД-6 из ампулопровода. Дефектоскопист передал выпавший источник своему помощнику, который в руках отнес источник в операторскую, где другой работник вручную разместил его в рентгенкамере. В результате три работника получили производственные травмы с диагнозом термический ожог пальцев кистей I-II степени и прошли курс лечения в клинической больнице.
Сентябрь 2001 года – во окончании сеанса гамма-терапии радионуклидный источник аппарата «Агат-В» застрял в ампулопроводе. В результате превышения времени облучения пациент получил добавочную дозу, которая составила 0,002% от суммарной дозы за весь период лечения. Происшествие произошло из-за технической неисправности гамма-терапевтического аппарата.
Наиболее серьезными нарушениями в 2002 году были следующие.
При проверке работоспособности гамма-дефектоскопа «Гаммарид-192/120» произошло выпадение радиоактивной ампулы источника активностью 331 Ки, в результате чего пострадали два дефектоскописта. Причинами нарушения были как техническая неисправность аппарата, так и грубое нарушение порядка проведения работ. Комиссией с привлечением специалистов организации, изготовившей дефектоскоп, были исследованы технические причины нарушения и предложены необходимые меры по их предотвращению.
По окончании лечебного сеанса в онкологическом диспансере источник гамма излучения терапевтического аппарата «АГАТ-В» из центрального кольпостата не ушел в хранилище. Происшествие ликвидировано силами персонала в соответствии с производственной инструкцией, но при этом врач получил дозу внешнего облучения равную 1,1 мЗв, медсестра – 0.59 мЗв, дозиметрист – 0.08 мЗв. Пациент получил лечебную дозу в 6 Гр. Комиссией по расследованию установлено, что аппарат «АГАТ-В» изготовлен в 1979 года и, начиная с 1999 года, систематически давал сбои из-за моральной и физической изношенности узлов и деталей. Из-за превышения срока эксплуатации больше чем в 2 раза произошла деформация кольпостатов. Аппарат требует замены комплектующих компрессора, шлангов, дозиметра, кольпостатов. Госатомнадзором России работа на аварийном аппарате запрещена.
В течение 2002 года зарегистрировано еще несколько случаев отказа гамма-терапевтических аппаратов при проведении лечебных процедур заклинивание затвора аппарата «АГАТ-РМ» (г. Махачкала), разгерметизация кольпостата аппарата «АГАТ-В» (г. Чита), заклинивание источника в шланге подачи его из хранилища аппарата «АГАТ-ВЗ» (г. Благовещенск). Пострадавших при этих нарушениях нет.
Анализ условий и причин возникновения большинства нарушений приводит к выводу о решающей роли «человеческого фактора», который проявляется в незнании или нарушении правил радиационной безопасности, регламентов ведения работ с радиационными источниками, нарушениями сроков планового ремонта и замены оборудования. Одной их основных мер, которые помогут предотвратить подобные нарушения, является лицензирование персонала, о чем будет подробнее рассказано ниже.
4. Лицензирование персонала
15 апреля 2002 года вступило в действие «Положение о выдаче разрешений Федерального надзора России по ядерной и радиационной безопасности (Госатомнадзора России) на право ведения работ в области использования атомной энергии работникам пунктов хранения радиоактивных отходов (специализированных предприятий по обращению с радиоактивными отходами) и предприятий (учреждений, организаций), эксплуатирующих радиационные источники». Этот документ был утвержден Госатомнадзором России и зарегистрирован Минюстом России.
Чем вызвано появление этого документа и какую пользу для обеспечения безопасности при использовании атомной энергии он может принести?
Следует отметить, что общим термином «использование атомной энергии» в России охватывается огромный комплекс совершенно различных объектов и видов деятельности. Так, имеется ряд специализированных крупных промышленных и научных объектов, на которых используются атомная энергия. Это, например, атомные станции и атомный флот, исследовательские реакторы, предприятия по добыче урана и изготовлению ядерного топлива. Но наряду с этим существует множество «неспециализированных» организаций и предприятий народного хозяйства, где применяются радиационные источники, содержащие радиоактивные вещества. Этот «мирный атом» трудится в медицине при облучении больных в онкологических центрах, при медицинской диагностике с использованием радиофармацевтических препаратов, а также при стерилизации медицинских изделий. На его основе осуществляется неразрушающий контроль в промышленности, например, дефектоскопия магистральных трубопроводов, определяется качество сварных швов в судостроении и т.д. Радиационные источники используются при бесконтактном дистанционном контроле плотности и уровня жидкости как взрывобезопасные в отличие от электрических, в металлургической промышленности, в геологии и других сферах народного хозяйства.
Это самая массивная область атомного надзора в количественном смысле, максимально приближенная к населению. Если атомных станций в России всего 10, предприятий топливного цикла от 20 до 30, то объектов народного хозяйства, о которых в данном случае идет речь, около 3 тысяч.
Основополагающие принципы регулирования безопасного использования ядерных материалов, радиоактивных веществ и радиоактивных отходов установлены Федеральным законом «Об использовании атомной энергии». Этот закон, принятый в 1995 году, вобрал в себя все главные достижения мировой практики обеспечения безопасности в этой области. Одним из важнейших элементов регулирования безопасности при использовании атомной энергии является разрешительный принцип (лицензирование) любой деятельности, представляющей непосредственную или потенциальную опасность нанесения ущерба людям и окружающей среде. В частности, статья 27 этого закона предусматривает, что некоторые категории работников объектов, на которых используется атомная энергия, должны иметь разрешения на право ведения работ, выданные органами регулирования безопасности. Перечень таких работников устанавливается на федеральном уровне Правительством Российской Федерации.
Конечно, не все работники таких объектов обеспечивают их безопасность. Но есть категории работников, трудовая деятельность которых непосредственно связана с руководством, производственным контролем или непосредственным управлением ядерно и радиационно-опасными технологическими процессами. К этим категориям относится руководители объектов (директор или его заместитель, уполномоченный заниматься вопросами обеспечения безопасности), работники, которые в соответствии с должностными инструкциями осуществляют учет и контроль радиационных источников, а также непосредственные руководители работ начальники производственных участков, цехов и т.п. О них и идет в данном случае речь.
Во исполнение статьи 27 этого закона в 1997 году Правительством Российской Федерации было издано постановление, утвердившее перечни объектов использования атомной энергии и должностей их работников, которые обязаны получать разрешения на право ведения работ, связанных с обеспечением безопасности и ее контролем.
Этим постановлением Госатомнадзор России был уполномочен выдавать разрешения таким категориям работников и ему было поручено разработать положения о порядке их выдачи применительно к отдельным видам объектов.
Выполняя это постановление, Госатомнадзор России разработал и ввел в действие положения о выдаче разрешений работникам атомных станций, предприятий топливного цикла, исследовательских реакторов и других объектов использования атомной энергии. Последним из таких документов и стало положение о выдаче разрешений работникам предприятий, эксплуатирующих радиационные источники, и пунктов хранения радиоактивных отходов, то есть работникам всей сферы использования и хранения радиационных источников и радиоактивных веществ в народном хозяйстве.
Почему же между постановлением Правительства и принятием Положения о выдаче разрешений прошло так много времени? Дело в том, что Правительство обязало Госатомнадзор России согласовывать свои положения о выдаче разрешений с министерствами и ведомствами, которым принадлежат соответствующие объекты, и с другими надзорными органами. А кроме того – со всеми субъектами Российской Федерации, в ведении которых эти объекты находятся.
Однако, в соответствии с Конституцией Российской Федерации, ядерная энергетика (атомные станции), расщепляющиеся материалы (топливный цикл, исследовательские реакторы) и федеральный транспорт (атомный флот) находятся в исключительном ведении Российской Федерации, и, следовательно, не могут находиться в ведении ее субъектов. Поэтому положения о выдаче разрешений работникам таких объектов с субъектами Российской Федерации не согласовывались.
В случае же Положения для работников объектов народного хозяйства Госатомнадзору России пришлось пройти согласование со всеми субъектами Российской Федерации (по понятным причинам не проводилось согласования только с Чечней). Это потребовало большой работы, так как администрация каждого субъекта «примеряла» Положение к своим условиям. В результате в проекте документа неоднократно приходилось что-то менять и дорабатывать, учитывая местные интересы. На все это потребовалось несколько лет работы, однако обеспечило появление качественного и полезного документа, который будет работать на всей территории нашей страны.
В чем же смысл нормы, установленной Федеральным законом «Об использовании атомной энергии», согласно которой работник, имеющий дело с радиационными источниками, радиоактивными веществами и отходами, должен получать специальное разрешение у Госатомнадзора России? Есть термин, который, к сожалению, пока не нашел отражения в российских законах культура безопасности. Пришел он к нам с Запада и в полной мере отражает требование к промышленной безопасности вообще. Ведь проблема обеспечения безопасности носит скорее идеологический, чем узко-технический характер. Идея «культуры безопасности» основывается на том, что безопасность объекта складывается из двух компонентов технического и человеческого, и тот, и другой должны обеспечиваться в равной мере. Культура безопасности как раз и предъявляет определенные требования к идеологии персонала, приоритетом для которого должно быть не выполнение планового задания, а обеспечение безопасности, естественно, в рамках установленных норм. Правила безопасности работник должен не только знать, но и уметь грамотно их применять, причем почти автоматически.
Именно это идеология наиболее важна для народного хозяйства. Почему? Для атомной станции использование атомной энергии – основная деятельность, поэтому там работает высококвалифицированный персонал, специально обученный всем аспектам обеспечения безопасности. Иная картина на «непрофильных» предприятиях, где основная деятельность не связана непосредственно с использованием атомной энергии и где применение радиационных источников и радиоактивных веществ носит эпизодический, как бы побочный характер. Поэтому персонал таких организаций – как руководители, так и технические работники, зачастую не обладают должным знанием вопросов обеспечения радиационной безопасности и не прикладывают к решению этих вопросов необходимых усилий. Представляется странным, но, как свидетельствуют приведенные выше факты, такое незнание нередко отмечается даже у работников медицинских учреждений.
Выдача разрешений, о которых идет речь в комментируемом Положении, основана на периодической проверке Госатомнадзором России знания работниками правил безопасности и их подготовленности, и направлена на повышение их чувства ответственности за безопасность. Работник, успешно прошедший проверку знаний, получает разрешение и допускается к выполнению своих должностных обязанностей. Если выясняется, что работник имеет пробелы в знаниях, то разрешение ему не выдается, и, в соответствии с законодательством, к работе он допущен быть не может.
К настоящему времени процесс выдачи разрешений Госатомнадзора России работникам радиационно-опасных объектов народного хозяйства находится в начальной стадии, однако мы уверены, что через 2-3 года лицензирование персонала приведет к снижению количества и тяжести последствий нарушений при обращении с радиационными источниками и радиоактивными веществами в России.
«