Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации»

1. Анамнез
1. Анамнез больного
О дородовом периоде и периодах родов больной не знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное, регулярное. Аппетит хороший.
Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь, ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году получил травму рваная рана верхней губы.
2. Анамнез заболевания
В 2001 году появились жалобы на слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была проведена инфузионная терапия, в/в капельно
I. Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ на дообследование и лечение.
2. Осмотр
1. Антропометрическое исследование
Рост 155 см. Вес 59 кг
2. Телосложение маскулинный, гиперстенический.
3. Волосистый покров головы развит хорошо. Волосы тонкие, тусклые.
4. Ноги без особеностей.
5. Подкожно-жировой слой развит хорошо, больше в области живота. (по типу яблока)
6. Кожные покровы чистые, бледные, пониженной влажности.
7. Осмотр шеи увеличение щитовидной железы не визуализируется.
8. Половые органы, вторичные половые признаки Формирование наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную поверхность бедер. Пенис 8 см
Объективное обследование других органов.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания. При осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.
Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных изменений перкуторного звука нет.
Аускультативно Везикулярное дыхание над всеми легочными полями.
Границы легких .Нижняя граница легких по линиям
Среднеключичной -7 ребро.
Средне подмышечной- 9 ребро.
Лопаточной -11 ребро.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений, верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница–относительной тупости сердца по среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница относительной тупости сердца – правый край грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.
Ширина сосудистого пучка – 2 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций, безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.
Край печени эластичный закруглен безболезненный, располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см, III – 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный.
Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.
Органы мочевыделения Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–». Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту

3. Лабораторное исследование
1. Общий анализ крови
Эритроциты – 4,92х10
Гемоглобин – 12,6 г/л
Тромбоциты – 163000
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х10
Палочкоядерные-1%
Сегментоядерные – 70%
Моноциты-1%
Эозинофилы-0
Лимфоциты – 28%
Заключение норма.
2. Биохимческий анализ крови
Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5 мкмоль/л)
ALT/AST – 17/14
Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48 ммоль/л)
Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33 ммоль/л)
Заключение Содержание холестерина в крови превышает норму.
3. Общий анализ мочи
Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.
Заключение Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)

Гликемический профиль (в ммоль/л)

Время
15.04.06.
17.04.06.
21.04.06.
25.04.06.
29.04.06.

12 00
13,2
9,56
19,5
10,2
9,14

14 00
13,6
10,1
7,59
6,75
7,03

18 00
25,2
13,9
6,68
11,5
6,01

21 00
19,0
19,8
10,7
5,15
2,09

3 00
13,4
7,09
25,7
4,67
9,34

6 00
6,84
11,6
12,5
6,2
9,16

21.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной нарушил диету)
Заключение Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л.
5. Биохимический анализ мочи (17.04.06.)
Оксалаты – 38,3 мг/сут
Суточный диурез – 1650 мл.
6. Анализ мочи по Зимницкому. Проводиться для изучения концентрационной функции почек, определения дневного, ночного и суточного диуреза. В каждой порции мочи определялось содержание сахара.

Дата Время
19.04.06
24.04.06
29.04.06

Объем
Плотн.
Сахар
Объем
Плотн.
Сахар
Объем
Плотн.
Сахар

9 00
300
1012
5,47
250
1035
8,34
100
1035
4,40

12 00
250
1022
5,05
400
1030
8,33
200
1035
5,20

15 00
300
1011
3,45
300
1030
6,34
300
1022
4,0

18 00
200
1019
6,41
250
1035
5,23
100
1022
3,40

21 00
300
1015
5,39
150
1029
4,87
200
1025
2,55

24 00
200
1014
3,31
400
1005
3,53
300
1022
отр

3 00
350
1014
отр.
350
1024
отр.
—
—
—

6 00
200
1018
2,54
200
1035
7,90
100
1020
отр

Заключение Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.
8. ЭКГ
РQ=0,100 с. Р=0,80 с. QRS=0,08 с. QT=0,379 с. ЧСС=56–78 ударов в секунду.
Заключение Электрическая ось сердца расположено горизонтально. (27 градусов) Ритм синусовый. Дыхательная аритмия. Синдром укороченного PQ.
9. Кислотно-основное равновесие
РН=7,429 mmHg Na = 135,5 ммоль/л
Р(СО2)=39,1 mmHg K = 3,65 ммоль/л
Р(О2)=41,6 mmHg Ca = 0,72 ммоль/л
НСО3 =25,3 mmol/l CI = 92 ммоль/л
Заключение Понижено содержание ионов Ca и CI.
10. УЗИ внутренних органов
Паренхима печени мелкозернистая, гомогенная. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Уплотнения по ходу печеночных протоков, портальной вены, печеночных вен. Диаметр портальной вены в норме. Желчный пузырь 60х120 правильной формы, стенки до 1 мм. Содержание эхогенной взвесью, холедох 3 мм.
Поджелудочная железа визуализируется в обычном месте. Эхогенная, контуры четкие, ровные, подвижность сохранена.
Формы правой и левой почек обычная, мочеточники 4 мм. Размеры правой почки равны размерам левой почки – 104х38 мм.
Дифференциация корково-мозгового слоя хорошая, контуры четкие, расположение обычное.
11. Клиренс по эндогенному креатинину в норме.
12. Уровень гликелированного гемоглобина 6,8%(субкомпенсация)
Клинический диагноз Сахарный диабет типа 1 средней тяжести в стадии субкомпенсации
Гипергликемический синдром интоксикация, слабость, повышенный аппетит, понижение массы тела.
Синдром дегидратации полиурия, похудание, сгущение крови, повышение гематокрита, гиповолемия, понижение АД, гипокалиемия, сухость кожи, слизистых, язык обложен.

4. Обоснование диагноза
1. При лабораторном исследовании гликемического профиля обнаружено значительное повышение содержания сахара в крови больше нормы. Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л. У данного больного этот показатель соответствует стадии субкомпенсации сахарного диабета типа1 (до 13,9 ммоль/л) Компенсация углеводного обмена достигается инсулинотерапией и применением пероральных сахароснижающих средств, что характеризует сахарный диабет типа 1 средней тяжести.
2. Отягощенная наследственность в семейном анамнезе. Дядя со стороны отца страдает сахарным диабетом типа 1 с 29 лет.
3. Характерные жалобы и типичная клиническая картина. Жалобы на сухость во рту, повышенный аппетит, чрезмерную жажду, частое мочеиспускание, сонливость, общая слабость, похудание. Отмечается сухость кожных покровов.
4. В анализе мочи по Зимницкому. (с определением содержания сахара в каждой порции) Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.
5. Повышенный уровень гликелированного гемоглобина. 6,8%(субкомпенсация)
6. Наличие в анамнезе возможного провацируещего момента в виде получения в 2001 году рваной раны верхней губы.

5. Дифференциальная диагностика
сахарный диабет заболевание лечение
В отличии от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствует симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. В некоторых случаях при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета.

Признак
СД типа 1
СД типа 2

Возраст и начало заболевания
до 30 лет
старше 40 лет

Начало болезни
острое
постепенное

Масса тела
снижена
В 80–90% случаев ожирение

Пол
одинаково
Чаще женщины

Симптомы
резко выражены
Умеренные

Течение
лабильное
Стабильное

Склонность к кетоацидозу
часто
Редко

Содержание инсулина в плазме
понижено
повышено

Антитела к островкам Лангерганса
в первые месяцы почти всегда обнаруживается
как правило отсутствует

Генетические маркеры

Лечение
диета, инсулин
диета, сахароснижающие, редко инсулин

6. Лечение
1. Регидратация, восполнение ОЦК
I. Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
2. Соблюдение диеты №9
3. Новорапид (препарат инсулина короткого действия) с заместительной целью за 15–20 мин перед едой по 1 таблетке 3 раза в день.
4. Лантус (инсулиноподобный препарат длительного действия) начало действия через 1–1,5 часа длительность действия 22–26 часов. Для профилактики гипергликемии и стабилизации ее содержания в крови.
5. Дозированная физическая нагрузка ускоряет усвоение глюкозы и содержание ее в крови снижается.
6. ЛФК
7. Витамины В1, В6.
8. О2 коктейли для улучшения обменных процессов.
9. Фонофорез с гидрокортизоном на область липодистрофии в местах введения инсулина.

«