Психологическое портретирование больного шизофренией
Психологическое портретирование больного шизофренией
Психологическое портретирование больного шизофренией
Реферат выполнил Ценёв В.В.
Томский государственный университет
Факультет психологии
Новосибирск, 2000 г.
Введение
Шизофрения – «психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами»[1], приводящими, как правило, к стойким нарушениям трудоспособности и социальной адаптации. Несмотря на то, что термин «шизофрения» появился лишь в 1911 году, когда швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия заболевания, сама история возникновения шизофрении (как эндогенного и эндогенно-органического заболевания) вызывает множество споров среди специалистов. С одной стороны, «есть ученые, заявляющие, что шизофрения существовала всегда, и есть неоспоримые факты, говорящие о древности этой болезни»[2]. В качестве доказательств часто цитируются санскритские источники или даются ссылки на библейские персонажи, – например, Вавилонского царя Навуходоносора (поедающего траву, как скот на выпасе), или пророка Иезекиля (слуховые и зрительные галлюцинации). Они также настаивают на том, что больные шизофренией должны содержаться в домашних условиях, и что их болезнь – от Бога, и, как следствие, – ее вообще нельзя считать заболеванием в обычном понимании этого слова. С другой стороны, их оппоненты считают, что в большинстве приводимых примеров из Библии и Санскритских источников невозможно достоверно установить клиническую картину. Более того, большинство оппонентов придерживаются мнения, что речь в таких примерах шла, по большей мере, о людях с различными травмами мозга (родовыми, например), или заболеваниями (эпилепсия, вирусный энцефалит, сифилис), при которых могут иметь место психотические симптомы. Как правило, оппоненты не склонны считать шизофрению (и любые другие органические заболевания) заболеванием «от Бога». Как правило, также, оппоненты отрицают различные теории шизофрении в духе английского психоаналитика Р. Лэнга, ЭСТ, или Дианетики, и опираются на строго научные методы изучения, диагностики и лечения этой болезни.
В последние десятилетия нашего века внимание ученых особенно остро привлечено к проблемам шизофрении – ее этиологии, способам диагностики и методам лечения. Ни одно другое заболевание в смежных областях знания (психиатрия, нейропсихиатрия, клиническая психология, патопсихология и психопатология, нейрохирургия и многие другие), при всей, разумеется, важности комплекса аналогичных мер в борьбе с ними, не является столь будоражащим научную мысль, столь дискуссионнным. А учитывая, что в последние десятилетия шизофрения стала настолько распространенным заболеванием, что вышла за рамки только научного внимания, превратившись в социальное бедствие, стала особенно актуальна тема ранней диагностики шизофренических симптомов лицами, не являющимися компетентными в закрытой и пугающей области этого знания. Усилия, прилагаемые психиатрическими службами и отдельными учеными, призванными снять с заболевания клеймо «проклятья» и «чумы» и помочь людям быстро распознавать раннюю симптоматику шизофрении, – лучшее доказательство этому. Сегодня уже никого не удивишь популярными книгами о психиатрии, и, в частности, о шизофрении.
Целью данной работы является изучение портретных особенностей шизофренического больного, основных симптомов шизофрении в ее различных формах и степени тяжести.
Основная задача работы – дать относительно полную картину симптомов заболевания, его клинических проявлений; привести примеры, раскрывающие некоторые особенности поведения больных шизофренией.
1. Клиническая картина шизофрении краткая предыстория.
«Большой клинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет свои исторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделены еще в донозологический период развития психиатрии»[3].
Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином (1896). Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозами гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. В связи с этим Крепелин объединил эти три группы болезней и назвал их ранним слабоумием (dementia praecox). Выделив отдельное заболевание на основе исхода в слабоумие, Крепелин в то же время допускал, что выздоровление возможно.
Следует заметить, что до Крепелина известный русский психиатр В. Кандинский в 1987 году «описал подобное заболевание под названием идеофрения, а С. Корсаков в 1891 году – под названием дизнойя. Уже в то время знаменитые отечественные психиатры отмечали у больных симптомы, которые относятся к основным симптомам шизофрении – эмоциональные и волевые нарушения, бессвязность речи»[4].
Само название «шизофрения» было дано в 1911 году знаменитым швейцарским психиатром Э. Блейлером, который описал под этим названием группу психозов. В отличие от Крепелина, Блейлер считал, что шизофрения не обязательно возникает в молодые годы, а может развиваться и в зрелом возрасте. Блейлер также считал, что для шизофрении наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, ее специфическое изменение в результате болезненного процесса. Блейлер отмечал, что при шизофрении возможны стойкие улучшения и благоприятный исход даже без лечения.
Если Крепелин сузил рамки шизофрении, описав лишь наиболее злокачественные ее формы, то Э. Блейлер, наоборот, чрезмерно расширил границы заболевания и отнес к шизофрении хронический алкогольный галлюциноз, старческий бред ущерба, МДП и даже невротические синдромы. На это указывал, в частности, Ганнушкин, говоря о том, что «в большой галерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найти примеры таких чудаков, которые по своему складу и облику вполне соответствуют шизофреникам»[5].
Все эти исследования положили начало учению о шизофрении, а название Блейлера сохранилось до наших дней, и иногда шизофрению называют болезнью Блейлера.
Общая клиническая характеристика.
Шизофрения входит в группу эндогенных и эндогенно-огранических психических заболеваний. В эту группу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о патологии внутренних процессов в организме, приводящих к нарушению психики. Известно также, что шизофрения (и вообще все эндогенные заболевания) часто наблюдается у лиц с наследственной отягощенностью заболеванием. Определен даже риск возникновения шизофрении в зависимости от степени родства.
При заболевании шизофренией больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, мышления, восприятия и двигательно-волевые расстройства.
Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление специфичной симптоматики, а именно галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и других. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от тяжести и формы заболевания.
Для шизофрении наиболее характерны своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Эти изменения касаются всех психических свойств личности, а выраженность изменений – отражает злокачественность болезненного процесса. Наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные нарушения.
Рассмотрим вкратце каждое из типичных расстройств при заболевании шизофренией
Интеллектуальные расстройства. Они проявляются в различных вариантах нарушения мышления больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, и другие. Им трудно постичь смысл прочитанного текста. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. У ряда больных логическая последовательность приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Эмоциональные нарушения. Начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается острой неприязнью и злобностью. В некоторых случаях наблюдается эмоциональная амбивалентность, то есть одновременное существование двух противоречивых чувств. Происходят эмоциональные диссоциации, когда, например, трагические события вызывают радость. Характерна эмоциональная тупость – обеднение эмоциональных проявлений вплоть до полной их утраты.
Расстройства поведения, или нарушения волевой деятельности. Чаще всего являются следствием эмоциональных нарушений. Снижается, а со временем и пропадает вовсе интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Крайняя форма таких нарушений – так называемый абулическо-акинетический синдром, характеризующийся отсутствием любых волевых или поведенческих побуждений и полной обездвиженностью.
Расстройства восприятия. Проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных органов чувств зрительными, слуховыми, обонятельными.
Выделяют три формы шизофрении непрерывную, периодическую и приступообразно-прогредиентную, – (формы шизофрении по Снежневскому А.В.) – «систематика форм шизофрении, в основу которой положен принципиально различный характер их течения при единстве симптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развития заболевания. Различаются неприрывнотекущая, рекуррентная и приступообразно — прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различные клинические варианты»[6].
Этиология и патогенез шизофрении.
«Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре же после выделения заболевания в отдельную нозологическую (нозология – это учение о болезнях и их классификациях, – прим. автора) единицу»[7].
На сегодняшний день учеными получено множество данных, позволяющих им строить ту или иную теорию шизофренической этиологии. Некоторые из этих теорий утратили свою актуальность, не выдержав эмпирической проверки, или, будучи несостоятельными в связи с появлением новых научных данных. Другие теории считаются на сегодняшний день наиболее перспективными. Тем не менее, как уже было сказано, этиология шизофрении до сих пор считается неустановленной.
Относительно единодушно лишь признается положение, что заболевание относится к группе эндогенных заболеваний, то есть таких, которые не имеют экзогенного фактора, способного спровоцировать развитие болезни (травмы, вирусные инфекции и другое). И хотя существуют данные о начале болезни в связи с воздействием некоторого экзогенного фактора, но, тем не менее, ««…после этого» еще не значит «вследствие этого»».[8].
Генетическая теория шизофрении. Согласно генетической теории, шизофрения является наследственным заболеванием. Наиболее весомым свидетельством в пользу генетической теории являются многочисленные факты заболевания шизофренией лиц с генетической отягощенностью. «Проведенные обследования однояйцевых близнецов свидетельствует о том, что вероятность шизофрении у сибса уже больного близнеца составляет примерно 30 процентов»[9].
Нейрохимическая теория шизофрении. Нейрохимическая теория шизофрении восходит еще к началу нашего века. В последние два десятилетия основное внимание приковано к дофамину – нейромедиатору класса катехоламинов. Было замечено, что большие дозы амфетаминов вызывают увеличение содержания дофамина, а появляющиеся симптомы напоминают шизофренические. Также было замечено, что состояние шизофренических больных ухудшается, если им давать препарат, содержащий дофамин. Учеными также изучались многие другие нейромедиаторы, их взаимодействия и свойства (гистамин, ГАМК, глутаминовая кислота, и другие).
Теория дефектов в развитии. Относительно новый подход в поиске причин шизофрении. Более совершенные методы исследования внутриутробного развития позволили получить множество фактов, позволяющих предположить, что причиной появления шизофрении может быть внутриутробная травма головного мозга или непосредственно в момент рождения ребенка. Сторонники этой теории утверждают, что «виною» начала заболевания могут быть экзогенные факторы, а именно – послеродовые травмы головного мозга, расстройства иммунной системы, отравление на ранней стадии развития, первичное нарушение обмена веществ и некоторые другие факторы.
Другие теории. Существует множество других теоретических разработок, пытающихся объяснить этиологию и патогенез шизофрении. Например, несостоятельной считается доминировавшее в XIX веке утверждение, что мастурбация может приводить к безумию. Некоторые теории, например эндокринная теория шизофрении, теория питания или семейная теория, – существуют до сих пор, хотя и не являются популярными.
2.0. Психологический портрет больного шизофренией.
2.1. Диагностика.
Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенный набор синдромов.
В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозов и психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнения синдромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу. Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела (или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклинической практике.
В правовой области знания существует так называемая «судебно-психиатрическая оценка», основная задача которой – выявить точную клиническую картину психического состояния лиц, совершивших преступления в состоянии аффекта или психического заболевания. Следует отметить, что «в судебно-психиатрической практике примерно около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией»[10].
У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания в динамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.
Например, Блейлер полагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией. В этот список были включены следующие симптомы
Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух,
Слуховые галлюцинации, где два «голоса» спорят между собой,
Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента,
Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,
«Изымание» мыслей из головы пациента,
«Вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами,
Вера в то, что мысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,
«Вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей,
«Вкладывание» посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,
Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,
Нормальным событиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.
Американская психиатрия в 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую, существенно переработанную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний, закрепленную в третьем издании «Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло его четвертое издание (DSM-IV). В соответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае, если выполнены следующие условия
Симптомы заболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев,
По сравнению с периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способности выполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой),
Данные симптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственного развития,
Данные симптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом,
Должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – а, б, или в, а именно
а). По крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное или кататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия);
б). Странный бред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;
в). Явные слуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действия пациента или спорящих друг с другом.
«Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легко поддается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении является трудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают в историю болезни «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее»[11].
2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией.
В настоящее время в психиатрических классификаторах (DSM-III, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежненский А.В., Жабленский А., Штернберг Э.Я. и Молчанова Е.К., и многие другие) существует достаточно много описанных форм и разновидностей шизофрении. Иногда эти формы, по сути, неотличимы друг от друга, однако имеют разную терминологию. Например, шизофрения асимптоматическая (по В.А. Гиляровскому) соответствует представлением Блейлера о латентной шизофрении.
Многие психические заболевания, если говорить с точки зрения нозологической формы, напротив, могут быть нозологически однородными, но различаться патогенетически и клинически (например, алкогольные психозы, нейросифилис, и некоторые другие). В разных странах существуют национальные классификаторы заболеваний. Все это вносит известную путаницу в исследования и требует дополнительной и тщательной переработки и унификации существующих данных в области клинической психологии, психиатрии, нейрохирургии, патопсихологии и некоторых других дисциплин.
В настоящей работе будет рассмотрены все основные симптомы шизофрении без учета ее нозологических особенностей. Такой подход может быть полезным в доврачебной диагностике латентной и ранней форм шизофрении родными и близкими больного. Будут рассмотрены симптомы расстройства психических свойств личности, а именно изменение восприятия; неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения; бред и галлюцинации; изменение внутреннего «Я» и схемы тела; изменения в эмоциях; изменения в движениях и изменения в поведении.
2.2.1. Изменение восприятия.
Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении.
Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное
«Вещи кажутся подпрыгивающими, вибрирующими, особенно все красное; люди приобретают демоническую внешность – с черным силуэтом и белыми блестящими глазами; все предметы – стулья, дома, заборы – живут своей собственной жизнью, делают угрожающие жесты, оживают»[12].
Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга.
Часто встречаются изменения аудиального восприятия. Шумы и фоновые звуки могут казаться громче обычного, «словно кто-то повернул ручку громкости приемника»[13]. Часто встречается одновременное усиление зрительных и аудиальных каналов восприятия.
Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.
Изменение восприятия при шизофрении затрагивает не только зрение и слух. Многие пациенты, описывая свои переживания в период ремиссии, говорили о чрезвычайно сильных кинестетических, обонятельных и вкусовых ощущениях.
Часто изменение восприятия характеризуется не сенсорной чувствительностью, а так называемым «наплывом мыслей» (ментизмом), «вложенными мыслями», описываемыми пациентами как «ощущением того, что кто-то «вкладывает» мысли в их голову»[14]. Можно отметить разницу в классификации подобной симптоматики в российской классификации ментизм относится к расстройствам мышления, в американской – симптом часто относят к так называемым «внутренним раздражителям».
Как следствие, подобные изменения восприятия приводят ко многим и разнообразным изменениям в поведении больного. Неожиданный наплыв сенсорных ощущений и их обострение у одних больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения, экзальтированности. (Это очень часто приводит к ошибочным выводам – например, близкие больного начинают подозревать, что он употребляет наркотики. Подобная экзальтация характерна также для маниакально-депрессивного психоза, что иногда тоже приводит к клиническим ошибкам). У некоторых больных развивается повышенная религиозность, так как они считают, что они соприкоснулись с Богом и божественным. Следует отменить, что немотивированная повышенная религиозность, появившееся «вдруг» и не проистекающая из особенностей субкультуры человека, ее проявляющего, – один из достаточно надежных симптомов шизофрении.
При шизофрении восприятие может не только обостряться, но и притупляться. Следует отметить, что подавление чаще всего встречается на поздних стадиях заболевания, тогда как ранним стадиям шизофрении характерно именно обострение восприятия. Подавление же описывается как «тяжелая штора, опущенная на мозг; это напоминает тяжелую грозовую тучу, затрудняющую использование органов чувств»[15]. Свой собственный голос может звучать глухо и как бы издалека, в глазах все расплываться и колебаться.
2.2.2. Неспособность разделять и интерпретировать внешние ощущения.
Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках.
При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий – слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.
«Мне приходилось как бы укладывать в голове все вещи по полочкам. Если я смотрел на часы, то видел все как бы по отдельности – циферблат, стрелки, цифры и т.д., после чего я должен был складывать их вместе…»[16]
«Я попыталась сидеть дома и читать; все слова казались очень знакомыми, как старые друзья, лица которых я прекрасно знаю, но никак не могу вспомнить, как их зовут; я прочитывала один и тот же абзац десятки раз, но все равно ничего не поняла, о чем идет речь, и закрыла книгу. Я пыталась слушать радио, но звуки просто отдавались в голове звоном»[17].
Затруднения при просмотре телевизионных передач очень типичны для шизофрении. Вопреки распространенному мнению, больные шизофренией пациенты крайне редко смотрят телевизор в клиниках. Некоторые могут сидеть перед экраном и смотреть на него, но лишь очень немногие из них способны потом рассказать, что они видели. Это касается пациентов любого уровня образования и интеллектуального развития. Следует также отметить, что больные, интересующиеся телевизионными передачами, предпочитают видовые программы и мультфильмы, где не обязательно совмещение аудиального и визуального сигналов.
Неспособность больных шизофренией не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать, является одним из основных симптомов этой болезни. Блейлер, изучая шизофренических больных, был поражен неадекватностью их поведения. Больные же, будучи неспособными адекватно воспринимать окружающий мир и, как следствие, адекватно и своевременно реагировать на внешние стимулы, фактически утрачивают возможность нормальных коммуникативных отношений с миром. Избегание социальных контактов, склонность к уединению – типичное поведение для шизофренических больных, для которых эти контакты стали трудны и болезненны.
Восприятие мира, рассыпавшееся на множество разнородных и не связанных друг с другом элементов, порождает проблемы мышления, такие как спутанность мышления, диссоциация мышления (неправильные ассоциации), конкретность (обусловленная распадом мира на элементы нарушенность абстрактного мышления), нарушение способности мыслить логически и видеть причинно-следственные связи. В последнем случае больной легко совмещать в своих рассуждениях противоречащие друг другу высказывания.
Стадия заболевания, когда больной, по причине своих трудностей контактов со внешним миром, начал избегать коммуникаций, означает, что болезнь интенсивно развивается и прогрессирует. На начальном этапе же, замечая явные нарушения в речи и содержании сказанного (бессмыслицы, неологизмы, абракадабры, языковые нелепости) могут весьма достоверно маркировать наступление шизофренического заболевания и, как следствие, ускорить его выявление, лечение и дальнейшую профилактику.
2.2.3. Бред и галлюцинации.
Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях. Тем не менее, появление галлюцинаций и бреда у человека «ниоткуда» может точно указывать на начало (или активную фазу) психического заболевания.
Существуют достаточно разработанные классификации бредовых и галлюцинаторных состояний. Бредовые идеи – это «ошибочные умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции»[18]. Ошибки в суждениях, умозаключениях бывают у каждого человека. Однако у здорового человека логические ошибки могут быть исправлены дополнительными фактами или доводами, то есть они корригируемы. При бреде больной не только не в состоянии изменить сложившегося у него неправильного мнения, пересмотреть свои взгляды на то или иное явление, но и не принимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, так и в его поведении – неправильном, поскольку оно диктуется не соответствующей реальной ситуации точкой зрения.
При более или менее постепенном развитии бреда можно проследить динамику компонентов, составляющих его структуру. Вначале появляется бредовое суждение, составляющего стержень бредовой структуры, катализатором которого является изменение эмоционального состояния – внутренняя напряженность, тревога, беспокойство, присутствие ощущения неотвратимой беды. Развитию такого бредового настроения сопутствует бредовое восприятие, когда все вокруг становится опасным, таящим угрозу, полным некоторого неявного и скрытого смысла. Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, когда элементы прошлого и настоящего переосмысливаются с точки зрения текущих тягостных ощущений и состояний. Наконец, неизбежно возникает бредовое осознание – озарение, своеобразный инсайт с интуитивным постижением сути происходящего. С этого момента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождается субъективными ощущениями успокоения и облегчения – кристаллизация бреда.
«Однажды я поняла, что меня снимают в главной роли какого-то грандиозного фильма. Куда бы я в Лондоне не отправилась, везде были скрытые камеры, и все, что бы я ни говорила и что бы я ни делала, снималось на пленку и записывалось на магнитофон»[19].
Существуют бредовые идеи богатства, бред изобретательства, бред ревности, бред преследования, бред ревности, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, и многие другие. Это очень распространенные формы со сходной симптоматикой и содержанием в каждом конкретном бредовом континууме.
Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации.
Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии – это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации – это мнимое восприятие, восприятие без объекта. Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия.
При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению», который может подтвердиться или не подтвердиться, оставшись в рамках другой нозологической формы.
Галлюцинации аудиального типа достаточно разнообразны по своему содержанию. Больной может слышать отдельные звуки, некоторый шум, музыку, голос или голоса. Они могут быть постоянными, или проявляться лишь время от времени. «Голоса» в разных вариациях и количестве – наиболее частый симптом шизофрении. В подавляющем большинстве случаев «голоса» неприятны больному, весьма редко – приятны, и в некоторых отдельных случаях – выступают в качестве советчиков, помогающих больному сделать некоторую работу или принять определенное решение.
Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом – чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать.
Зрительные галлюцинации при шизофрении встречаются гораздо реже и обычно выступают вместе с аудиальными. Согласно многочисленным наблюдениям за клиникой различных форм психических заболеваний, отмечено, что при исключительно зрительных галлюцинациях вероятность шизофрении весьма мала. Отмечается также, что появление обонятельных галлюцинаций в клинической картине шизофрении может означать развитие тенденции к неблагоприятному течению заболевания с устойчивостью к лечению.
Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих. Объективные признаки галлюцинаций, которые чаще всего достаточно подробно раскрывают фабулу галлюцинации, могут указывать на прогрессирующее заболевание любому пытливому уму и наблюдательному взгляду.
2.2.4. Изменение внутреннего «Я» и схемы тела.
С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне – от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира.
Самоотчеты больных шизофренией – как в виде говорения в процессе коммуникации со внешним миром, так и на основании клинических наблюдений, – действительно отличаются большим разнообразием. Больной может описывать конституциональные и морфологические изменения в восприятии собственного тела, не имеющие под собой оснований, – «сдвинутые» части тела (провалившиеся глаза, искривление конечностей, сдвинутый нос), изменение размеров участков тела (ссохшаяся голова, укоротившиеся или удлинившиеся конечности), дефекты кожного покрова, волос (ссохшаяся, побелевшая, пожелтевшая кожа, раны, провалы). Некоторые части тела могут начать жить «своею жизнью», словно бы они отделены от тела.
«Коленки мои дрожат, а грудь, как гора, возвышается передо мной. Все тело ведет себя по-другому. Руки и ноги отделены и находятся в некотором отдалении, двигаясь сами собой. Это происходит, когда мне кажется, что я – другой человек, и я повторяю его движения или останавливаюсь и стою как статуя. Я должен остановиться и проверить, моя ли это рука в кармане или нет. Мне страшно пошевелить или повернуть голову. Иногда я кидаюсь своими руками и смотрю, где они приземлятся»[20].
Типичный симптом шизофрении – бредовая убежденность в патологическом дефекте своего организма у больного. Например, больной может быть убежден, что у него нет печени. Или желудка. Частый случай бреда – уверенность в смертельном заболевании с описанием «причины» – от относительно вменяемых (где бредовым признаком является их некорригируемость), до самоочевидно симптоматичных (черви съели мозг, полный живот гвоздей, и пр.).
Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).
2.2.5. Изменения в эмоциях.
Изменения в эмоциях – это одно из наиболее типичных и характерных для шизофрении изменений. На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции.
На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста. По некоторым данным, до 80% больных шизофренией проявляют те или иные эпизоды депрессии, причем у половины пациентов депрессия предшествует наступлению бреда и галлюцинаций. В таких случаях очень важна ранняя диагностика шизофрении, так как после кристаллизации бредовых состояний и суждений болезнь переходит в иную форму, которая труднее поддается лечению.
В начале заболевания больной, как правило, испытывает широкий спектр разнообразных и быстро сменяющихся эмоций. Слабые или сильно выраженные переживания, связанные с изменением восприятия внешнего мира и собственных сенсорных и ментальных ощущений, только усиливают эту картину. Эйфория, например, как маркер шизофрении, встречается столь же часто, как и депрессивные состояния на более поздних стадиях, однако чаще она не попадает в общеклиническую картину симптомов, так как быстро исчезает под давлением меняющихся обстоятельств внешнего мира и тщетных попыток приспособиться к изменившимся условиям. К тому же эйфория часто сопровождает другие психотические состояния, например биполярные реакции (МДП в Российской классификации) или сильное алкогольное опьянение, что может приводить к ошибкам в диагнозе и ошибочным суждениям вообще.
У больного появляется множество немотивированных эмоциональных переживаний чувство вины, беспричинный страх, беспокойство.
«Я сидел в своей комнате, охваченный неконтролируемым страхом. Он просто поглотил меня – я дрожал от страха даже при виде своего кота»[21].
Считается, что наиболее достоверным симптомом шизофрении считается притупление эмоционального состояния до полного исчезновения эмоций вообще. Более того, если на относительно поздних стадиях психического заболевания с диагнозом «шизофрения» больной демонстрирует сильные эмоциональные реакции, – как правило, это позволяет усомниться в поставленном диагнозе.
Как правило, на начальном этапе заболевания притупление эмоций может быть не очень заметно. Более того, в невротизированных и проблемных семьях, а также в некоторых субкультурах, – оно может быть незаметно вообще. Тем не менее, можно проследить симптоматику нарушения процессов взаимодействия больного с другими людьми и сопереживания, отталкиваясь от обыденной картины мира больного и его привычного поведения, которое начало деформироваться в коммуникациях и обратной связи.
2.2.6. Изменения в движениях.
Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), – можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях.
Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности.
Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны.
Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении (и других психических расстройствах), когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.
Двигательные расстройства – не самый распространенный симптом в диагностике шизофрении. Если у человека появляются двигательные расстройства, сохраняющиеся на протяжении некоторого времени (около месяца по DSM IV), следует обратить внимание на другие признаки и симптомы. Следует также учитывать, что многие лекарственные препараты (в частности, антипсихотики) могут вызывать двигательные расстройства от тиков до непроизвольных судорог мышц конечностей или туловища.
2.2.7. Изменения в поведении.
Изменения в поведении у больного, как правило, являются вторичными симптомами шизофрении. То есть изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха.
В литературе по психиатрии достаточно подробно описаны наиболее распространенные изменения, связанные с болезненным поведением. Например, бред преследования вынуждает больного предпринимать ряд действий, призванных защитить или оберечь его от мнимой опасности он может устанавливать дополнительные замки, двери, решетки; на улице он может постоянно оглядываться, или использовать аксессуары и одежду, которые якобы его маскируют. При начинающемся бреде ревности больной может преувеличенно много интересоваться обстановкой и контактами объекта ревности, посещать место его работы под разными предлогами; он становится слишком требовательным к точному возвращению с работы, магазина; может втайне осматривать одежду или другие предметы (сумки, портмоне, и пр.), и так далее.
При шизофрении характерно так называемое «ритуальное поведение», когда больным вырабатывается некая удовлетворяющая его навязчивость последовательность действий и сверхценное к ним отношение. Достаточно часто встречающийся, например, бред отравления, – толкает больного на крайние формы поведения, так или иначе связанного с гигиеной и чистотой тарелки перемываются много раз с использованием очень сильных химических средств очистки, идет постоянная борьба с грязью и микробами, больной постоянно протирает все ручки дверей и шкафов, моет руки несколько десятков раз за день и больше, и т.п.
«По мере готовности теста происходила перемена. Отдельные детали начинали иметь свое особое значение. Весь процесс становился своего рода ритуалом. В какой-то момент такт перемешивания должен был быть наподобие тиканья часов, в другой момент нужно было отбить тесто, встав лицом на восток. Яичные белки нужно было взбивать слева направо. Для каждого действия была та или иная причина»[22].
Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. И так как у больного шизофренией, а, в особенности, у больных с различными формами бреда, эта убежденность не корригируема, то стороннему наблюдателю, близким людям не следует пытаться переубедить больного, опираясь на систему некоторых аргументов и логических доводов. Поведение больного – не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.
Выводы
Можно сказать, что на сегодняшний день симптоматика шизофрении описана достаточно полно и существует большое количество клинических данных, позволяющих специалисту с большой долей вероятности ставить верный диагноз, от которого, во многом, зависит дальнейшая эффективность и исход лечения, длительность ремиссии, или даже отсутствие рецидивов вовсе. Тем не менее, следует полагать, что объективные трудности, стоящие перед специалистом в постановке правильного и своевременного диагноза, – лишь половина проблемы, если не меньшая ее часть. Основная же проблема в ранней диагностике шизофрении заключается в том, что доклинический этап развития болезни в подавляющем большинстве случаев остается незаметен для большинства людей, живущих рядом с больным в силу разных причин, одна из которых – некомпетентность и склонность к субъективному и предвзятому толкованию изменившегося поведения больного.
Помощь в ранней диагностике шизофрении (и других психических заболеваний) лиц, находящихся рядом с больным и могущих выявить начало болезни на самых ранних его стадиях, могло бы сыграть неоценимую роль в снижении общей картине заболеваемости и трудностей, связанных с лечением шизофрении. Общеизвестно, что чем раньше выявлено заболевание, тем больше вероятность его успешного лечения. Для этого психиатрической науке и клинической медицине в целом необходимо приложить много усилий, – для распространения простых и эффективных знаний, способных поднять на порядок выше уровень психогигиенической культуры и знаний у неспециалистов, что способствовало бы более эффективной профилактической работе со стороны населения в союзе с врачом-психиатром и клиницистом в профилактике шизофрении и других психических болезней.
Список литературы
1. «Глазами психиатра», Александровский Ю.А., /М., Советская Россия, 1985, – 256 стр.
2. «История психиатрии», Ю. Каннабих, /М., ЦТР МГП ВОС, 1994, – 528 стр.
3. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, /Донецк, Сталкер, 1997, – 432 стр.
4. «Психиатрия учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., /М., Медицина, 1989, – 496 стр.
5. «Судебная психиатрия», Учебник, /Под редакцией Г.В. Морозова, /М., Юридическая литература, 1990, – 256 стр.
6. «Толковый словарь психиатрических терминов», Блейхер В.М., Крук И.В., /Воронеж Изд-во НПО Модэк», 1995, – 640 стр.
7. «Шизофрения. Клиника и патогенез» / Под общ. ред. А.В. Снежневского, /М., 1969,
8. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, /С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – 448 стр.
[1]. «Психиатрия учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 419.
[2]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 38.
[3]. «Шизофрения. Клиника и патогенез» / Под общ. ред. А.В. Снежневского, М., 1969, – стр. 29.
4. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, Донецк, Сталкер, 1997, – стр. 239.
5. «История психиатрии», Ю. Каннабих, М., ЦТР МГП ВОС, 1994, – стр. 474.
[6]. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов /Под ред. канд. мед. наук С.Н. Бокова. — Воронеж Изд-во НПО «Модэк», 1995, – стр. 587.
[7]. «Психиатрия учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 438.
[8]. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, Донецк, Сталкер, 1997, – стр. 240.
9. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 201.
[10]. «Судебная психиатрия», Учебник/Под редакцией Г.В. Морозова, М., Юридическая литература, 1990, – стр. 116.
[11]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 116.
[12]. Там же, стр. 55.
[13]. Там же, стр. 54.
[14]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 58.
[15]. Там же, стр. 61.
[16]. Там же, стр. 64.
17. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 65.
[18]. «Психиатрия учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 187.
[19]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 81.
[20]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 91.
[21]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 93.
[22]. «Шизофрения книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 101.
«