Киста обеих почек
1. Паспортные данные
Ф.И.О. ______
Пол женский
Возраст 58 лет (9.08.1948 г.)
Постоянное место жительства ____________
Место работы, должность пенсионерка
Дата поступления 04.09.2006
Дата начала курации 12.09.2006
2. Жалобы
Жалобы на тупые боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела; а также при изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.
3. История заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение последних 10 лет, когда стала отмечать появление сильных болей в позвоночнике, по поводу которых проходила не однократное лечение в ЦРБ г. Сердобска. Особенно частые обострения отмечает в 2005 году, в течение которого проходила многократное лечение в ЦРБ по поводу обострений со стороны позвоночника. В январе 2006 г., при плановом прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику ОКБ. После чего направлена на стационарное лечение в урологическое отделение, где и находится в настоящий момент.
4. История жизни
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные рождена от первого брака, вторым ребенком из двоих в семье. Психическое и физическое развитие соответствует норме. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Семейно-половой анамнез в 1969 году вышла замуж, имеет двоих дочерей, троих внуков.
Трудовой анамнез работала с 1969 года по 2003 год начальником отдела сбыта, с 2003 по 2005 год – контролером по сбору финансов.
Бытовой анамнез жилищные и санитарно-гигиенические условия быта благоприятные.
Питание полноценное, регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания В 1962 году – аппендэктомия, С 1969 г – операция по удалению пупочной грыжи (грыжесечение), в 1976 г. – операция по поводу внематочной беременности. В 2006 году – кистэктомия слева.
Эпидемиологический анамнез
Перенесла ветряную оспу, корь, краснуху эпидемический паротит; болела ангиной, гриппом.
Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузия не проводилась.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимость лекарственных препаратов индометацин.
Стаховой анамнез инвалидность III группы, с 23 января 2006 года; остеохондроз, спонгилоартроз шейно-грудного, поясничного отделов позвонков, узловой зоб.
Наследственность
Не отягощена.
5. Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 165 см, вес 85 кг. ИМТ – 31,48 кг/м2
Температура тела 36,7 оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосения – по женскому типу. Рубцы на передней брюшной стенке, в правой подвздошной области, размером 6,5 см, безболезненный; левая боковая сторона в области 10 межреберья, размером 6,5-7см, болезненный. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Подкожная клетчатка развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки– 4 см.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается. Лимфатические узлы подчелюстные – диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык влажный, обложен серым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Мышечная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов, объем активных и пассивных движений в норме. Околосуставные ткани без изменений.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное
Гортань не изменена
Голос громкий, четкий
Грудная клетка гиперстеническая, над-, и подключичные ямки выполнены подкожной клетчаткой, межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол – тупой. Лопатки и ключицы умеренно выступают, переднезадний размер увеличен, приближается к поперечному.
Тип дыхания грудное
Симметричность дыхательных
движений симметричные
Частота дыхания 16 в минуту
Глубина дыхания глубокое
Ритм дыхания ритмичный
Пальпация грудной клетки болевых точек не обнаружено, эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый над симметричными участками.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких
Границы
Слева
Справа
Спереди
3 см
3 см
Сзади
Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон
Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон
Нижняя граница легких по линиям
Границы
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная линия
5 межреб.
—
Среднеключичная линия
6 ребро
—
Переднеподмышечная линия
7 ребро
7 ребро
Среднеподмышечная линия
8 ребро
8 ребро
Заднеподмышечная линия
9 ребро
9 ребро
Лопаточная линия
10 ребро
10 ребро
Околопозвоночная линия
остистый отросток 11 грудного позвонка
Аускультация легких
Основные дыхательные шумы дыхание везикулярное
Побочные дыхательные шумы хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения
При осмотре синдром пляски каротид, симптом Мюссе отсутствуют. Верхушечный толчок не визуализируются. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается. При пальпации верхушечный толчок локализован в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный.
Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая – 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя – 3 ребро, 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечный размер сердца 13 см.
Размер сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины.
Левая – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне 4 ребра.
При аускультации сердечные тоны четкие, ритмичные. Число сердечных сокращений 74/мин.
Первый тон громкий. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Второй тон лучше выслушивается на аорте. Дополнительных тонов не обнаружено. Шумов нет.
Исследование сосудов в яремной ямке определяется пульсация аорты. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, обложен беловато-серым налетом. Зубы санированы. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота – 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Есть рубец после удаления грыжевого образования.
Аускультация
Кишечные шумы не выслушиваются.
Перкуссия
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит не определяется.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация живот мягкий, болезненность, мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
Печень и желчные пути.
Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия
Границы печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости печени
по правой срединно-ключичной линии – VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени
по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги;
по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Симптом Ортнера – отрицательный.
Пальпация
При пальпации печени границы соответствуют границам, выявленным по методу Курлова. Край печени эластичный, безболезненный, заостренный, гладкий.
Размеры печени по Курлову
по правой срединно-ключичной линии – 8 см;
по передней срединной линии – 7 см;
по левой реберной дуге – 11 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Лепене, Мюсси – отрицательные.
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается.
Селезенка
При перкуссии продольный размер селезёнки – 6 см, а поперечный – 4 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа.
Пальпация
Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.
Мочевыводящая система.
Осмотр
При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при ощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлены. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный.
При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки не пальпируются. Отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.
При пальпации с обеих сторон поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.
6. Предварительный диагноз
На основании данных жалоб (жалобы на тупую боль в поясничной области с обеих сторон), анамнеза (условия работы связаны с переохлаждением, риском развития заболевания), данных УЗИ (отмечены кисты паренхимы на обеих почках), осмотра (отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон, определяются увеличенные почки в виде опухолевидной массы), выставлен предварительный диагноз киста обеих почек.
7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (ОАК) (5.09.06 г.)
Результат
Норма
Гемоглобин
150
120,0–166,0 г/л
Эритроциты
4,6
3,5-5,0*1012 л
Цветовой показатель
0,98
0,8–1,1
Лейкоциты
6,6
4,0–9,0*109 л
Нейтрофилы
палочкоядерные сегментоядерные эозинофилы базофилы лимфоциты моноциты
5 46 3 1 45 1
1–6 % 45–70 % 0–5 % 0–1 % 18–40 % 2–9 %
СОЭ
22
1 – 16 мм/час
2. Биохимический анализ крови (5.09.06 г.)
Результат
Норма
Общий белок
70
65–85 г/л
Альбумин
32
40–50 г/л
Мочевина
4,8
2,5–8,3 ммоль/л
Креатинин
80
44–132 ммоль/л
Глюкоза 5,2 3,5-5,5 ммоль/л
Билирубин 10,5 8,5-20,5 ммоль/л
3. Общий анализ мочи (5.09.06 г).
Физико-химические свойства
Количество 200 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Плотность 1015
Белок отр.
Глюкоза отр.
Ацетон отр.
Желчные сегменты отр.
Микроскопическое исследование
Эпителий
плоский 5 – 6 в п./зр. (поле зрения)
переходный 0 – 1 в п./зр.
Лейкоциты 3 – 4 в п./зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
4. ЭКГ
1) Ритм – синусовый
— положительный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS;
— форма зубца одинаковая в одном и том же отведении.
2) Ритм правильный
— продолжительность интервалов R – R одинаковая на протяжении всей ЭКГ.
3) Частота сердечных сокращений (ЧСС)
ЧСС = 600/8 = 75 в минуту
4) Положение электрической оси сердца – горизонтальное положение.
5) Анализ зубцов, интервалов, сегментов.
Зубец Р продолжительность – 0,08 с; амплитуда – 1,5 мм.
Интервал Р – Q (R) продолжительность – 0,14 с.
Зубец Q продолжительность – 0,02 с, амплитуда – 1 мм.
Зубец R амплитуда – 17 мм (II стандартное отведение), продолжительность – 0,04 с.
Зубец S амплитуда – малая.
Комплекс QRST продолжительность – 0,08 с.
Сегмент RS – T находится на изолинии.
Зубец Т продолжительность – 0,16 с, амплитуда – 4 мм.
Заключение патологические изменения на ЭКГ отсутствуют.
5. УЗИ почек (07.06.2006 г.)
Левая почка 105´51, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 72´57 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка 120´56, ТПС 18, в вз – киста 77´67 мм; в сз – в диаметре 23 мм; в нз – двухкамерная киста – 39´ 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована
Заключение кисты обеих почек.
Проведение пункции кист обеих почек не показано из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.
6. Рентгенологическое исследование (08.09.2006)
На экскреторной урограмме (5-12-25 мин) почки расположены обычно, контуры их неровные; верхние отделы почек на снимках «срезаны»; чашечки в верхних отделах почки слева не видны, справа оттеснены книзу, деформированы.
Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены.
Заключение киста обеих почек; патология мочеточников, мочевого пузыря не выявлено.
8. Клинический диагноз
Киста обеих почек.
Диагноз поставлен на основании
ü жалоб Больную беспокоят тупые, ноющие боли поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.
Данные анамнеза Впервые патология со стороны почек была обнаружена при плановом прохождении УЗИ в январе 2006 года, с целью проверки общего состояния, (до этого момента состояние почек не беспокоило), при исследовании было обнаружено наличие кист на обеих почках. Больная Петрова была направлена на прием в поликлинику к специалисту, после чего переведена на стационарное лечение в урологическое отделение ОКБ в сентябре 2006 года. После обследования ей был поставлен диагноз киста обеих почек. После проведенного обследования было установлено Левая почка 105´51, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 72´57 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка 120´56, ТПС 18, в вз – киста 77´67 мм; в сз – в диаметре 23 мм; в нз – двухкамерная киста – 39´ 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована. Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы.
ü перкуссии, пальпации области почек Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный с правой и левой сторон. Отмечается болезненность при пальпации в области почек. При пальпации в поясничной области с обеих сторон определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим, но позволяет уточнить диагноз.
ü УЗИ почек Киста обеих почек.
9. План лечения
Оперативное лечение. Согласие больной получено.
Протокол операции
Дата 11.09.2006 г.
Начало 1000
Конец 1100
Показания к операции Больная поступила в отделение урологии с жалобами на наличие тупых болей с обеих сторон. При обследовании УЗИ почек, ЭУ – выявлены множественные кисты обеих почек. Справа киста верхнего полюса 72´52 мм, в средней трети киста 2´2 см. Планируется кистэктомия слева. Согласие больной на операцию получено.
Операция Кистэктомия слева.
Вид обезболивания КЭН АТА + N2O + O2
Степень анестезиологического риска III
Описание операции
Под ЭТН, разрезом по Топчебашеву, в 10 межреберье пк обнажено забрюшинное пространство. Из окружающих тканей выделена почка, последняя размерами 12´6 см, в области верхнего полюса кистозное образование 7´5 см с прозрачным содержимым, в средней трети по задней поверхности киста 2´2 см с прозрачным содержимым Произведено сечение стенок кисты и прошивание их с тампонадой ложа кисты жировым сальником на ножке. Тоже самое произведено с кистой средней трети. Гемостаз – сухо. Установлен дренаж в рану. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
Оперировал ______
Ассистировала _________
Анестезиолог ___________
Операционная сестра _______
10. Дневники наблюдения
4.09.06 год Уролог 17 отделения ОКБ им. Бурденко.
Больная принята в 17 отделение ОКБ им. Бурденко на стационарное лечение. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в поясничной области с обеих сторон.
5.09.08.06 год
После проведенного обследования, был поставлен диагноз киста обеих почек. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные. АД 120 и 74 мм.рт.стб. ЧСС – 72 ударов в минуту. Температура 36,80 С.
7.09.06 год
УЗИ почек проведение пункции кист обеих почек не показано, из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.
Предложено оперативное лечение. Согласие больной получено. Операция назначена на 11.09.06. Название операции кистэктомия слева.
10.09.06 год Анестезиолог
Планируется кистэктомия слева под КЭН. С анамнезом ознакомлен. Без выраженной сопутствующей патологии. Аллергия на индометацин.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130 и 85 мм.рт.стб. Пульс – 80 в мин.
Печень у края реберной дуги.
Операционно-анестезиологический риск – III степени.
Назначения
На ночь и утром в 800 – по 1 таблетке димедрола и сибарина.
За 30 минут до операции в/м
S. Atropini 0,1 % — 0,6 ml
S. Dimedroli 1 % — 2,0 ml
S. Promedoli 2 % — 1,0 ml
11.09.06 год День операции
С целью премедикации в/м
S. Atropini 0,1 % — 0,6 ml
S. Dimedroli 1 % — 2,0 ml
S. Promedoli 2 % — 1,0 ml
905 – в присутствии врача Горина В.В.больной введено S. Promedoli 2 % — 1,0 в/м;
1500 – 2100 – с целью обезболивания S. Promedoli 2 % — 1,0 в/м.
12.09.06 год
Первые сутки после операции больную беспокоит тупая, ноющая боль в области послеоперационной раны.
Температура – 37,10С.
АД 120 и 85 мм.рт.стб. Пульс – 100 в мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезнен в области послеоперационной раны. Симптома раздражения брюшины нет.
Не мочилась. По дренажам скудное серозно-гнойное отделяемое. Повязка сухая.
Назначения
с целью обезболивания S. Promedoli 2 % — 1,0 в/м.
лечебный массаж;
медикаментозная терапия
Симптоматическая терапия
щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
13.09.06 год Обход с заведующим отделения.
Состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предъявляет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. АД 120 и 80 мм рт ст. ЧСС – 66 ударов в минуту. Температура 37,4 0 С.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Больную беспокоит тупая, ноющая боль в области послеоперационной раны.
Назначения
с целью обезболивания S. Promedoli 2 % — 1,0 в/м.
Продолжена консервативная терапия.
14.09.06 год
Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предьявляет.
Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110 и 70 мм.рт.ст. ЧСС – 75 ударов в минуту. Температура 37 0 С.
Продолжена консервативная терапия.
Показано Повторное плановое лечение кистэктомия справа, через полгода.
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больная нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
Рекомендации
1. Диспансерное наблюдение;
2. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя;
3. Избегать охлаждения, работы в условиях сырости;
4. Ограничение физической нагрузки;
5. Строгое соблюдение лечебных назначений.
10. Лечение
1) Диета (стол № 1)
2) Инфузионно-трансфузионная терапия
3) Антибиотикотерапия
4) Витамины
5) Спазмолитики