Диплом. Проблемы пациента с панкреатитом и реализация программы сестринских вмешательств № 16093
Дисциплина. Сестринское дело
СОДЕРЖАНИЕ
Глава 1. Теоретическая часть 6
1.1. Определение панкреатита, этиология, патогенез, статистика 6
1.2. Классификация острого панкреатита 8
1.3. Клиническая картина панкреатита 13
1.4. Методы диагностики панкреатита 14
1.5. Принципы и основные методы лечения панкреатита 18
1.6. Профилактика и прогноз при панкреатите 20
1.7. Сестринский уход при панкреатите 21
Глава 2. Практическая часть 25
2.1. Характеристика ЛПУ, отделения 25
2.2. Сестринское обследование пациента с панкреатитом 28
2.3. Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с панкреатитом 31
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 44
ПРИЛОЖЕНИЯ 48
Проблемы пациента с панкреатитом и реализация программы сестринских вмешательств в условиях ОАО «РЖД» г. Нижний Новгород
Страниц: 54
Год написания: 2015
Острый панкреатит – это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами.
Эпидемиология
7-12% всех острых заболеваний органов брюшной полости (3 место после острого аппендицита и острого холецистита).
Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30—60 лет.
Женщины страдают этим заболеванием в 3—3,5 раза реже, чем мужчины.
Летальность: 4,5% — 5,5%, а при деструктивных формах – 28-80% и в 70% случаев связана с развитием гнойных осложнений.
Этиология
Основной фактор — аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов.
Предрасполагающие факторы:
Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс.
Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта.
Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор.
Расстройства кровообращения в железе.
Пищевые и химические отравления.
Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости.
Травмы поджелудочной железы.
Аутоиммунный фактор.
Патогенез Фазы:
— Трипсиновая (протеолитическая) отек и геморрагическое
пропитывание ПЖ.
— Липазная жировой некроз ПЖ.
— Инфекционные осложнения.
Классификация
Панкреатит отечный (интерстициальный).
Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: по характеру некротического поражения: жировой,
геморрагический, смешанный; по распространенности поражения:
мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ.
III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.
Осложнения острого панкреатита:
— Парапанкреатический инфильтрат.
— Панкреатогенный абсцесс.
— Перитонит: ферментативный (абактериалный), бактериальный.
— Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
— Аррозивное кровотечение.
— Механическая желтуха.
— Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
— Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
Клиника
— Боль.
— Рвота.
— Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости).
— Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха).
— Цианоз: цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
— Язык обложен, сух.
— Запах ацетона изо рта.
— Температура тела нормальная или субфебрильная.
— АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
— Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение.
— Снижение диуреза, вплоть до ОПН.
Объективные данные
— вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде);
— цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов
– симптом Грей-Тернера;
— пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение);
— симптом Каменчик, симптом Кёртэ, симптом Мейо- Робсона I-II;
— перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу, притупление в боковых отделах живота;
— исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот».
Лабораторные данные
ОАК – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.
Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л (норма – до 44 мг/с/л).
Трансаминазы крови повышены (АСТ больше 125, АЛТ больше 189).
Билирубин (норма – до 20,5 мкмоль/л);
Сахар более 5,5 ммоль/л.
Мочевина и остаточный азот крови повышены (норма – 4,2 – 8,3 ммоль/л).
ПТИ – повышен, особенно у пожилых лиц.
Кальций крови снижается (норма – 2,24 – 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах.
Ионограмма – снижение К (норма – 3,6 – 6,3 ммоль/л), Cl (норма – 95 – 110 ммоль/л).
Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы.
Инструментальные данные
УЗИ
КТ, МРТ
Рентгенологическое исследование
Лапароцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.
Лапароскопия
ЭРХПГ
Степени тяжести
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит. Патологическая анатомия хронического П. в периоды между обострениями складывается из разрастания соединительной ткани с атрофией экскреторной и реже инкреторной паренхимы. Обострение проявляется в виде любой формы острого П., но чаще как серозный или катаральный П. Поджелудочная железа при хроническом П. уменьшена в размерах, плотна на ощупь, бледно- серого цвета, рисунок строения стерт. Протоки железы расширены, встречаются кисты.
Фиброз стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Нервный пучок, окруженный фиброзной тканью. Гематоксилин и эозин. ×400.
Патологическая анатомия.
Хронический панкреатит развивается как следствие острого панкреатита или первично при циррозе печени. Наблюдающееся при этом разрастание промежуточной соединительной ткани приводит к атрофии паренхимы. При интерлобулярной форме соединительная ткань развивается главным образом по ходу протоков, при интерацинозной — разрастание соединительной ткани захватывает железистую паренхиму, отодвигая железистые дольки друг от друга. Атрофия железы может быть равномерной (в этих случаях железа уменьшена, плотна, мелкодольчата) или же неравномерной (участки нормальной железы чередуются с гипертрофированными участками), поверхность ее неравномерно бугристая, на разрезе видна неравномерная дольчатость.
-Микроскопически, помимо разрастания соединительной ткани и атрофии паренхимы железы, имеются регенеративные изменения со стороны паренхимы и протоков. Лангергансовы островки могут быть также склерозированы и атрофированы, но часто наблюдаются гипертрофия и регенерация их. Вследствие сдавления протоков соединительной тканью в железе могут развиться мелкие кистозные полости. В стадии обострения к некроз и гнойная инфильтрация.
-Значение функциональной и морфологической неполноценности сосудистой системы поджелудочной железы для развития хронического панкреатита показано в эксперименте. Экспериментальный рецидивирующий панкреатит вызывали у кошек на фоне развившегося склероза паренхимы железы после перевязки артерий или вен поджелудочной железы. На 13-16-й день после перевязки сосудов животным давали нагрузку жира с кислотой. Животные гибли, и на фоне склеротических изменений в железе обнаруживались тяжелые явления дегенерации клеток вплоть до некроза. Между дольками наряду с явлениями склероза отмечались кровоизлияния и лимфоидные инфильтраты с примесью лейкоцитов.
-Более или менее выраженные процессы воспаления и деструкции в поджелудочной железе чаще всего развиваются на фоне различных последствий ранее имевшихся в железе патологических изменений. С каждым рецидивом увеличивается возможность дальнейших обострений.
Осложнения
-Частые осложнения:
-холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);
-реактивный гепатит;
-инфекционные и воспалительные осложнения (панкреатогенные абсцессы, гнойный холангит, оментит, лигаментит, эпиплоит, парапанкреатиты (острые, хронические), септические состояния, реактивный1 выпотной плеврит, пневмония);
-кисты и псевдокисты;
-рак поджелудочной железы.
Смертность при панкреатите
-Основными факторами, являющимися причиной смерти от панкреатита, считаются неправильное питание (очень жирная и острая пища, а также употребление продуктов, в состав которых входят консерванты), желчнокаменная болезнь, алкоголизм, а также постоянные стрессы. Именно хронические стрессовые ситуации и нервные перенапряжения вызывают спазмы, тормозящие процессы переваривания пищи, в результате чего возникают различные патологии.
-Смерть от панкреатита может спровоцировать и так называемая “сокогонная” пища, т. е. сочетание очень острой и очень жирной пищи плюс значительные дозы алкоголя. Также летальный исход может наступить вследствие очень сильного удара в солнечное сплетение, в результате чего возникает ушиб панкреатической железы с последующим развитием панкреатоза.
Панкреонекроз
-Панкреонекроз — одно из самых тяжелых заболеваний среди всех патологий органов брюшной полости. Как правило, панкреонекроз развивается вследствие панкреатита. При этом заболевании нарушаются механизмы защиты, поджелудочная железа начинает сама себя переваривать, и происходит омертвение (некроз) ее отдельных участков. Панкреонекроз — заболевание, опасное для жизни. При нем может произойти разбалансировка в работе других органов.
-При панкреонекрозе поджелудочная железа отекает, в ней появляются очаги некроза (мертвых клеток). Если болезнь не лечить, может возникнуть гнойное осложнение — абсцесс поджелудочной железы.
-Панкреонекроз развивается в три этапа.
-Первый этап — фаза токсемии. При токсемии в крови больного появляются бактериальные токсины, хотя самих микробов, выделяющих токсины, может в крови и не быть. Поджелудочная железа во время этой фазы усиленно продуцирует ферменты.
-Второй этап — образование самой железе и (или) окружающих ее органах.
-На третьем этапе панкреонекроза начинаются гнойные изменения в ткани железы и окружающей ее забрюшинной клетчатке. Прогноз болезни зависит от того, насколько серьезно поражена поджелудочная железа, и быстро ли начато лечение.
Диплом. Проблемы пациента с панкреатитом и реализация программы сестринских вмешательств № 16093
Цена 2900 руб.