Пневмонии и плевриты: классификация клиника лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ
На тему
«Пневмонии и плевриты классификация , клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.
Социально-медицинская значимость пневмоний
­ заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;
­ длительность ВН
­ при легком течении – 2-3 недели;
­ при среднетяжелом течении – 4-5 недель;
­ при тяжелом течении – 6-8 недель;
­ смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;
­ летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;
­ летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)
1. По этиологии
­ бактериальные,
­ микоплазменные,
­ хламидийные,
­ вирусные,
­ грибковые,
­ паразитарные,
­ смешанной этиологии,
­ неуточненной этиологии
Среди бактериальной флоры преобладают
­ грам+ пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;
­ анаэробные грам+ пептококки, пептострептококки идр.;
­ грам– палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;
­ анаэробные грам– бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.
2. По условиям возникновения
­ внебольничные,
­ госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),
­ атипичные,
­ аспирационные,
­ у больных с иммунодефицитами,
­ у больных с нейтропенией.
Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).
3. По локализации и протяженности
­ право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).
4. По степени тяжести
­ тяжелое течение;
­ среднетяжелое течение;
­ легкое течение.
5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).
6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
Тяжесть пневмонии

Симптом
Степень тяжести

Легкая
Средняя
Тяжелая

ЧД
не более 25
около 30
40 и более

PS
ниже 90
до 100
выше 100

to
до 38о
до 39о
40о и выше

Гипоксемия
цианоза нет
нерезкий цианоз
выраженный цианоз

НК*
нет
нерезкая
отчетливая

Обширность поражения
1-2 сегмента
1-2 сегмента с двух сторон или целая доля
больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

*) – недостаточность кровообращения
Примеры осложнений
Легочные
­ кровохарканье;
­ парапневмонический плеврит;
­ синдром бронхиальной обструкции;
­ острая дыхательная недостаточность;
Со стороны ССС (из внелегочных)
­ коллаптоидное состояние (особенно стоя);
­ острое легочное сердце;
­ ДВС-синдром;
­ шок;
­ анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА
Характерные синдромы
­ синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);
­ синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);
­ синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);
­ изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).
Основные рентгенологические проявления
­ очаговые тени
­ обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;
­ небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;
­ могут сливаться (очагово-сливные тени);
­ могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);
­ мелкие очаги (3-5 мм);
­ средние очаги (6-10 мм);
­ крупные очаги (11-15 мм);
­ инфильтративные тени
­ небольшие (15-30 мм);
­ средние (30-50 мм);
­ крупные (более 50 мм).
По форме
­ округлые (с четкими контурами);
­ облаковидные (с нечеткими контурами);
­ в виде лобита (долевые);
­ в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).
Второстепенные рентгенологические проявления
­ синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);
­ расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);
­ увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);
­ реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).
Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.
Зависимость от этиологии
­ долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;
­ очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;
­ милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;
­ множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;
­ один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;
­ с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.
Дифференциальная диагностика
­ острый бронхит (или обострение хронического);
­ экссудативные плевриты другой этиологии;
­ туберкулез легких;
­ рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;
­ инфаркт легкого;
­ легочный эозинофильный инфильтрат;
­ ателектаз легкого;
­ застойные изменения.
Инструментальная диагностика КТ, биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа
­ лечебный режим и питание (стол 15);
­ этиотропная (антимикробная) терапия;
­ патогенетическая терапия
­ дезинтоксикация и иммунокоррекция;
­ восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;
­ противовоспалительные препараты;
­ оксигенотерапия;
­ патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;
­ симптоматическая терапия болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;
­ физиотерапия, ЛФК.
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет)

Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.
Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет)

Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).
При затяжном течении
­ тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;
­ тималин 20 мг внутримышечно;
­ натрия нуклеинат с первого дня;
­ антиоксиданты аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.
Улучшение дренажной функции бронхов
­ алтей, корень солодки;
­ амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;
­ АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;
­ теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.
Длительность эмпирической антимикробной терапии
­ во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;
­ антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;
­ при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);
­ НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)
После пневмонии (критерии выздоровления)
­ клинически
­ астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);
­ дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;
­ рентгенологически
­ остаточные явления невоспалительного характера;
­ лабораторно
­ СОЭ не более 15 мм/час;
­ лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;
­ отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это
­ плеврит;
­ эмпиема плевры;
­ транссудат;
­ гемоторакс;
­ хилоторакс;
­ пневмоторакс;
­ пиопневмоторакс.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Инфекции
­ туберкулез (20%),
­ бактерии,
­ вирусы,
­ риккетсии,
­ микоплазмы,
­ грибы,
­ простейшие,
­ высококонтагиозные инфекции;
2. Неинфекционные
­ опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);
­ ревматические заболевания;
­ закрытые травмы грудной клетки;
­ инфаркты на почве ТЭЛА;
­ инфаркт миокарда (синдром Дресслера);
­ острый панкреатит;
­ уремия;
­ после операций на легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По течению
­ острый,
­ хронический (рецидивирующий).
2. По характеру экссудата
­ фибринозный,
­ экссудативный,
­ гнойный (однокамерный, многокамерный).
3. По распространению и локализации
­ диффузный,
­ осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
­ синдром, связанный с формой выпота
­ сухой (фибринозный);
­ выпотной (экссудат, негнойный);
­ гнойный (эмпиема плевры);
­ синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;
­ синдром изменения острофазовых показателей.
При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома
­ компрессионный ателектаз;
­ синдром смещения средостения;
­ синдром сдавления верхней полой вены
При плеврите боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.
Аускультативно шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

ЛИТЕРАТУРА
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн ВШ, 2008, 566с.
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М АМК, 2007, 455с.
Остряков Е.К. Ревматические заболевания диагностика и профилактика, Мн Полымя, 2007, 505 с.