Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика клиника лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ
На тему
«Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается

­ наличием обратимой обструкции бронхов,
­ наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов,
­ гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды.

GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.
Таким образом, БА – не эпизод, а хронический процесс.
Факторы риска БА
Внутренние факторы
­ генетическая предрасположенность;
­ атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);
­ гиперреактивность дыхательных путей;
­ пол (чаще у женщин);
­ расовая принадлежность.
Внешние факторы (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей)
­ домашние аллергены
­ домашняя пыль (домашний клещ);
­ аллергены животных;
­ аллергены тараканов;
­ грибы (плесень);
­ внешние аллергены
­ пыльца;
­ грибы;
­ профессиональные (сенсибилизаторы);
­ курение;
­ воздушные поллютанты;
­ респираторные инфекции;
­ паразитарные инфекции;
­ диета и лекарства;
­ ожирение.
Факторы, которые провоцируют обострение БА
­ домашние и внешние аллергены;
­ поллютанты помещений и внешние поллютанты;
­ респираторные инфекции;
­ физическая нагрузка и гипервентиляция;
­ изменение погодных условий;
­ двуокись серы;
­ пища, пищевые добавки, лекарства;
­ чрезмерные эмоциональные нагрузки;
­ курение (пассивное и активное);
­ ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).
Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА
Первичные эффекторные клетки
­ тучные клетки (гистамин);
­ макрофаги (цитокины);
­ эпителиальные клетки.
Вторичные эффекторные клетки
­ эозинофилы;
­ Т-лимфоциты;
­ нейтрофилы;
­ тромбоциты.
Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА

Формы бронхиальной обструкции
­ острый бронхоспазм,
­ отек стенки бронха (подострый),
­ хроническая обтурация слизью,
­ ремоделирование стенки бронха.
В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) – не менее 75% от ЖЕЛ.
Степени легочной обструкции
­ более 70% – легкая;
­ 69-50% – умеренная;
­ менее 50% – тяжелая.
В затруднительных для постановки диагноза случаях используют провокационные пробы (например, спирограмма до и после вдоха ацетилхолина), хотя у детей и подростков это проводить небезопасно (например, была детская астма, затем наступило выздоровление, а мы спровоцировали новый приступ). Обращают внимание на обратимость обструкции (проявляется приступами), сухие хрипы. Можно определить уровень IgE. При астме не бывает частого дыхания, оно даже урежается (ЧД=10-14). Одышка носит экспираторный характер. Приступы удушья наблюдаются чаще в ночное время.
КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х)
БА
­ атопическая (экзогенная);
­ неаллергическая (эндогенная, аспириновая);
­ смешанная (аллергическая + неаллергическая);
­ неуточненная.
Астматический статус (острая тяжелая БА).
Аспириновая при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА
Ступень 1 интермиттирующая БА
­ симптомы реже 1 раза в неделю;
­ короткие обострения;
­ ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
­ показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;
­ вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет менее 20%.
Ступень 2 легкая персистирующая БА
­ симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;
­ обострения могут влиять на физическую активность и сон;
­ ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
­ показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;
­ вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%.
Ступень 3 персистирующая БА средней тяжести
­ ежедневные симптомы;
­ обострения могут влиять на физическую активность и сон;
­ ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
­ ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов;
­ показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;
­ вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%.
Ступень 4 тяжелая персистирующая БА
­ ежедневные симптомы;
­ частые обострения;
­ частые ночные симптомы;
­ ограничение физической активности;
­ показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.
Формулировка диагноза 1) «БА», 2) форма по классификации, 3) степень тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ БА
Комплексная терапия больных БА
1. Обучение больных.
2. Оценка и мониторинг тяжести БА.
3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.
4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.
5. Разработка плана лечения в период обострения.
6. Обеспечение регулярного наблюдения.
Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой
­ удалить ковры из спальни;
­ удалить перья;
­ применять непропускаемые постельные покрывала;
­ ежедневно стирать постель в горячей воде;
­ применять средства, ликвидирующие сапрофитов;
­ не держать в квартире животных и птиц;
­ не курить в помещениях, где находятся больные;
­ предупреждать инфекции дыхательных путей.
Лекарственная терапия
I. Препараты для контроля за течением астмы
­ ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);
­ системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;
­ натрия кромогликат (интал);
­ недокромил натрия (тайлед);
­ теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);
­ ингаляционные β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);
­ антилейкотриеновые препараты а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).
II. Симптоматические средства (для неотложной помощи)
­ ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);
­ системные ГКС;
­ антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);
­ метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).
III. Нетрадиционные методы лечения
­ акупунктура;
­ гомеопатия;
­ йога;
­ ионизаторы;
­ спелеотерапия;
­ метод Бутейко;
­ и др.

Ступенчатая терапия БА

Степень тяжести
Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания
Другие варианты лечения

Ступень 1
Нет необходимости
Ингаляционные β2-агонисты по потребности

Ступень 2
Ингаляционные ГКС (≤ 400 мкг будесонида)
Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или антилейкотриеновый препарат

Ступень 3
Ингаляционные ГКС (200-800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия
Ингаляционные ГКС + теофиллин замедленного действия, или ингаляционный ГКС > 800 мкг, или ингаляционный ГКС 400-800 мкг + антилейкотриеновый препарат

Ступень 4
Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные β2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо ­ теофиллин; ­ антилейкотриеновый препарат; ­ пероральный β2-агонист длительного действия; ­ пероральный ГКС.

Нагноительные заболевания легких
Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких
1. Абсцесс и гангрена легкого.
2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.
3. Бронхоэктазии.
4. Нагноившиеся кисты легкого.
Причины
­ осложненные пороки развития легких;
­ иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных – ЕЩЕ мало);
­ солитарная (одиночная) киста (см. рентген);
­ кистозная гипоплазия (поликистоз – врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;
­ региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией
­ бронхоэктатическая болезнь;
­ стеноз трахеи и крупных бронхов;
­ бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);
­ остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) – аутоиммунная;
­ эмпиема плевры (результат плеврита – плохо леченного или неудачно закончившегося).
Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде
­ острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);
­ гангрена легкого;
­ стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);
­ хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).
На рентгенограмме – картина «заплеванного» легкого.
Рентгенологически
­ «синдром средней доли» (естественно, справа) гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).
­ «симптом проволочной петли» – солитарная кисли, может быть и эхинококковой.
Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии – мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.
Виды бронхоэктазов
­ первичные (с рождения);
­ вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ – зоны фиброза).
Локализуются чаще в нижних отделах легких.
По форме
­ цилиндрические;
­ мешотчатые;
­ веретенообразные;
­ смешанные;
А также
­ ателектатические;
­ не связанные с ателектазом.
Причины ателектаза
­ нарушение перфузии;
­ нарушение вентиляции.
По степени
­ легкий,
­ выраженный,
­ тяжелый,
­ осложненный.
Лечение
­ антибиотикотерапия;
­ позиционный (постуральный) дренаж больной ложится на здоровый бок и наклоняет голову вниз, чтобы отошла мокрота;
­ массаж (поколачивание, поглаживание);
­ бронхиальные заливки вводятся лекарственные вещества (фурацилин и др.), ими промываются дыхательные пути, затем все отсасывается (чаще эти занимается эндоскопист);
­ дыхательная гимнастика.
Хроническая пневмония такой болезни нет – это либо пневмофиброз, либо нераспознанные бронхоэктазы.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.
Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Абсцессы часто возникают при тяжелой лобарной пневмонии.
Классификация абсцессов легких
I. Гнойные абсцессы
А. По патогенезу
­ аэрогенно-аспирационные;
­ гематогенно-эмболические;
­ травматические;
­ септические.
Б. По течению
­ острые;
­ хронические.
В. По локализации
­ центральные;
­ периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).
Г. По наличию осложнений
­ без осложнений;
­ осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.
II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).
III. Распространенная гангрена.
При абсцессе на рентгенограмме на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад, инфекционная деструкция), с последующим появлении ем уровня жидкости (дренируется), вокруг – перифокальное воспаление. Гангрена же границ не соблюдает, а диагноз можно поставить «носом» (запах как при озене).
Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх
­ высокая температура;
­ интоксикация;
­ боли в груди на стороне поражения;
­ сухой кашель;
­ укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы;
­ ускорение СОЭ и лейкоцитоз;
­ на рентгенограмме – наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.
Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх
­ кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;
­ кровохарканье;
­ снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению с первым периодом;
­ появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком;
­ на рентгенограмме – полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Лечение абсцессов и инфекционной деструкции
­ улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие, позиционный дренаж, ЛФК, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, дыхательная гимнастика);
­ рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально);
­ иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.), левамизол, Т-активин менее эффективны;
­ симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые и др. средства).
Консервативно нельзя вылечить
­ множественные абсцессы;
­ тканевые секвестры;
­ абсцессы нижнедолевой локализации;
­ при диаметре полости более 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях учебной пособие для аспирантов, Мн ВШ, 2008 г.